Le terme d'urgence est global, imprécis et ambigu. Il peut désigner des concepts très différents en fonction du propos ou du point de vue considéré. Par exemple, il désigne indifféremment une affection dont la prise en charge doit se faire sans délai, une demande de soin en urgence, une prise en charge rapide ou une structure spécifique d'accueil et de soins non programmés. Bien sÛr, les définitions varient selon les perspectives de la personne qui émet la définition (voir chapitre 1.2).

Selon les termes de l'article L. 6311-2 du Code de la santé publique, le secours d'urgence est une mission qui consiste notamment « à assurer le transport des patients [en détresse] pris en charge dans le plus proche des établissements offrant des moyens disponibles adaptés à leur état, sous réserve du respect du libre choix » [2]. Il s'agit d'une notion de soin dynamique et mobile du soin d'urgence. Le soin est apporté là où le patient se trouve. Typiquement, il peut s'agir d'un lavage oculaire après projection toxique, d'un parage de plaie, d'une éviction de corps étranger de surface cornéenne par exemple.

Les demandes de soins non programmés sont prises en charge en heures ouvrables par le réseau de soins libéral et public. Les items d'urgence ophtalmologique en font partie. La permanence des soins ambulatoires (PDSA) prend le relais hors ces plages horaires. Elle est assurée par les médecins libéraux volontaires, ainsi que par les médecins exerçant dans les associations de permanence des soins ou au sein du service public. Elle peut également être exercée par tout autre médecin ayant conservé une pratique clinique. Elle regroupe les moyens structurés, adaptés et médicalement régulés aux demandes de soins non programmés survenant tous les jours de 20 heures à 8 heures, les dimanches et jours fériés de 8 heures à 20 heures, et lors des déficits habituels de l'offre de soins existante (par exemple, les longs week-ends).

La permanence des soins des établissements de santé (PDSES) permet quant à elle l'accueil et la prise en charge de nouveaux patients dans une structure de soins d'un établissement de santé, en réseau de médecine d'urgence ou à leur aval. Ces structures sont les structures d'accueil et de prise en charge d'urgence (SU). Cependant, la permanence des soins n'est pas la continuité des soins. La continuité des soins consiste à assurer une pérennité des soins aux personnes déjà prises en charge dans une structure, en dehors des heures ouvrables. Typiquement, c'est par exemple l'organisation des roulements de personnels et de leur travail auprès des patients hospitalisés, les week-ends et jours fériés dans les établissements de soins.

La symptomatologie d'urgence (voir chapitre 4.2) correspond à l'ensemble des signes fonctionnels aigus du patient. Elle se distingue d'éventuels signes fonctionnels chroniques. En ophtalmologie, ils s'appliquent généralement au globe oculaire, à l'orbite, aux paupières, aux voies lacrymales. Les symptômes oculaires qui motivent une demande de soin non programmé peuvent se classer en quatre catégories aspécifiques : les altérations visuelles, les dysesthésies, les modifications morphologiques et les symptômes locorégionaux/généraux (encadré 1-1-1).

Le patient est aujourd'hui un acteur influant de sa propre santé. Il paraît pertinent de réfléchir aux raisons qui peuvent amener un patient à choisir les urgences pour analyser sa propre définition de l'urgence. Bien sÛr, le fonctionnement 24 heures/24 d'une structure de soins avec la garantie d'y trouver des professionnels de santé et un plateau d'explorations avancées sécurisent les patients. Il est également probable, surtout dans le domaine de l'ophtalmologie, que la notion de disponibilité n'est pas l'unique motif. D'autres arguments s'ajoutent, tels que la non-disponibilité du médecin traitant ou de l'ophtalmologiste habituel, la convenance personnelle (situation à proximité de l'hôpital, horaires compatibles avec son activité), le besoin de demande de papier administratif dans le cadre d'un accident de travail et, plus rarement, l'avantage de la dispense d'avance de frais à l'hôpital. En revanche exceptionnellement, le patient se dirigera vers les urgences pour un second avis. Bien entendu, cette approche dépend beaucoup de l'ancienneté de la plainte et de son intensité. L'analyse de ces arguments met en évidence qu'un certain nombre de scénarios ne relèvent pas de la définition de l'urgence médicale (item d'urgence) et invite à dessiner une stratégie permettant de mieux filtrer les demandes. À noter que la littérature [1–4] rapporte un taux de 30 à 78 % de consultations aux urgences injustifiées. Les pathologies graves, potentiellement handicapantes ou cécitantes, représentent quand même environ 24 % [5, 6] justifiant la présence effective de l'ophtalmologiste. De plus, ce sont précisément celles-là même dont la sévérité est sous-estimée par le patient (fig. 1-2-3) [7, 8].
Dans sa thèse de médecine, réalisée à Poitiers en 2013, portant sur l’évaluation de la population des urgences arrivant au centre hospitalier universitaire poitevin, Chaudet [9] a identifié cinq causes de motifs de consultation. Ses résultats corroborent ceux issus de l’enquête conduite par Henriot [6] à Besançon en 2015 qui s’était focalisé uniquement sur les urgences ophtalmologiques(à partir d’une série de 1977 patients). Ces étiologies regroupent 75 % des demandes avec la répartition suivante : 17 % traumatologie[1, 10], 15 % ophtalmologie (avec une dominance masculine liée aux accidents oculaires), suivies par dermatologie, rhumatologie et ORL. Il faut également y distinguer l’heure de la consultation qui au-delà de minuit est représentée à 25 % par l’urgence ORL et à 20 % par celle de l’ophtalmologie. Le délai de consultation est également intéressant à considérer avec 50 % seulement des patients, toutes causes d’urgence confondues, qui ont vu s’installer leur symptomatologie à moins de 24 heures,25 % au-delà de 3 jours et 17 % à plus de 1 semaine avec, chez ces derniers, 56 % d’entre eux qui avaient fait appel à leur médecin traitant. La prise d’une automédication avec ou sans conseil du pharmacien, avec notamment recours aux anti-inflammatoires non stéroïdiens voire corticoïdes (sans connaître en général la date de l’ouverture du flacon de collyre), est de 25 % si la plainte existe depuis une demi-journée, 50 % si elle existe depuis une journée et 70 % si elle existe depuis 1 semaine et plus [11,12]. Au total, 20 % des patients venant aux urgences au-delà de 1 semaine n’ont ni consulté, ni tenté d’automédication [6, 9].Ce pourcentage concerne tout particulièrement l’ophtalmologiequi du fait de sa spécificité pressentie par la population générale contourne de manière significative la sollicitation du médecin généraliste [13].

 L'appréciation par le patient de la sévérité de son item d'urgence ou de ses symptômes est subjective. Elle est le plus souvent sous-estimée.

D'un point de vue médical, la définition de l'urgence tient compte de la nécessité de prendre en charge une affection plus précocement mais aussi, à l'inverse, d'exclure les demandes de soins non programmés. Il ne faut pas engorger inutilement la filière de soins d'urgence. L'activité des urgences connaît une croissance constante dans tous les pays du monde selon le rapport 2011 de la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DRESS) du ministère de la Santé, avec une augmentation de 126,5 % toutes spécialités confondues. Cela conduit fréquemment à un débordement des capacités d'accueil, dont « l'engorgement » conduit à un allongement délétère des délais de prise en charge.
Sur le plan pratique, bon nombre d’établissements ont créé sur leur serveur informatique une voie spécifique pour l’urgence dédiée à l’information patient et aux coordonnées de contact pour faciliter l’accès des patients. C’est en particulier à partir de 2003 dans le contexte de la canicule qu’a été conduite une action des pouvoirs publics avec la structuration de la permanence des soins ou PDS (circulaire DMOS/01 no 587-2003) qui visait à préciser les conditions de participation des médecins libéraux.

L'arrêté du 12 décembre 2003 a modifié le Code de déontologie médicale pour réaffirmer « le devoir du médecin de participer à la PDS ». Plus récemment, en 2012, le ministre de la Santé rappelait que « traiter la question de l'engorgement des urgences, c'est d'abord agir en amont de l'hôpital, en commençant par réformer en profondeur l'organisation des soins de recours ». Cet objectif implique que le médecin généraliste soit incité et investi dans la prise en charge initiale de première ligne et d'orientation, par l'introduction d'une majoration d'actes spécifiques à la permanence des soins ambulatoires (PDSA) (voir chapitre 3.2 ). L'urgence ophtalmologique ne peut aisément s'adapter à cette organisation en raison de la spécificité de la discipline à laquelle n'est pas toujours initié le médecin généraliste et qu'il ne peut acquérir par le biais d'un diplôme interuniversitaire. Comme le patient, le médecin peut être éduqué à la hiérarchisation des symptômes et des urgences (fig. 1-2-4 et 1-2-5 de l'annexe 1-2-1). En revanche, il ne peut être capable d'un diagnostic de précision en l'absence d'interactivité directe avec le patient et de lampe à fente. C'est pourquoi, pour créer la filière courte, on peut envisager de détourner directement le flux des urgences ophtalmologiques vers l'ophtalmologie, avec un acteur médical qui est l'ophtalmologiste. Ajoutons que la classification clinique des malades des urgences (CCMU) et la classification infirmière des malades aux urgences (CIMU) ne peuvent être appliquées en urgence oculaire qui n'implique pas une réactivité absolue et immédiate, comme pour un arrêt cardiocirculatoire [14, 15]. La classification de triage doit être adaptée (voir chapitre 2.5.3 ). L'obstacle majeur actuel rencontré est la saturation des cabinets d'ophtalmologie vers lesquels peuvent s'orienter directement les patients sans être référés.
Les cabinets, pour beaucoup, ne prévoient plus de créneaux dédiés à l’urgence, amenant directement à l’hôpital la population globale non triée. Il devient donc de la responsabilité médicale des cabinets libéraux d’organiser l’activité quotidienne de prise en charge des soins non programmés, par exemple en aménageant une plage horaire quotidienne permettant une graduation des degrés de sévérité. À l’échelle des structures hospitalières, il faut distinguer l’organisation en astreintes, après présence physique de journée et avec sollicitation sur appel en dehors des heures ouvrables de celle de garde qui assure la présence médicale sur 24 heures. Cette dernière option est exceptionnelle en matière de service d’urgence ophtalmologique (voir chapitres 1.2 et 1.4).
La diffusion de l’information auprès de la population doit porter sur l’organisation de la permanence du soin. Elle devrait également veiller à faire connaître des recommandations élémentaires sur les précautions à adopter en cas de situation traumatique avant l’heure de la prise en charge : les notions de secourisme ophtalmologique en quelque sorte (voir chapitre 7). Tous devraient par exemple savoir qu’en cas de plaie, il est important de pas instiller de produit médicamenteux ou cicatrisant et de ne pas appuyer sur son oeil pour en essuyer larmes et sécrétions mais appliquer juste un pansement sur l’oeil endommagé et se rendre aux urgences sans tarder. La notion de rinçage immédiat en cas de brûlure chimique est, quant à elle, de mieux en mieux connue. Il faudrait également que soit connue la possibilité, en cas de non mise à disposition d’eau stérile ou de produit de lavage oculaire, de laver l’oeil sous l’eau du robinet afin d’éliminer au plus vite le maximum de produit pour en minimiser le temps d’exposition toxique.FLOAT NOT FOUND FLOAT NOT FOUND

Annexe 1-2-1
Triptyque d’orientation pour le médecin

 

 Organigramme des urgences.
DMLA : dégénérescence liée à l'âge. (Source : M. Gobert et B. Cochener, CHU de Brest.)

 

 

 Facteurs d'alerte à collecter.
DDR : décollement de rétine ; DMLA : dégénérescence liée à l'âge ; HTA : hypertension artérielle ; OACR : occlusion de l'artère centrale de la rétine ; OVCR : occlusion de la veine centrale de la rétine. (Source : M. Gobert et B. Cochener, CHU de Brest.)

 

Le rôle de l'ophtalmologiste repose également sur la réalisation des actes complémentaires qui sont pratiqués dans plus de 50 % des cas le jour même. Ils s'étendent du fond d'œil, à l'angiographie, à la tomographie par cohérence optique ( optical cohérence tomography [OCT]) et à la réalisation d'un retrait de corps étranger ou d'un traitement laser (par exemple sur déchirure ou glaucome à angle fermé). Le médecin décidera du parcours de soins à suivre, désigné sous le terme de « l'aval ». La littérature rapporte la proposition d'un contrôle post-urgence dans 34 % des cas [1–3, 16].

Il faut reconnaître au personnel d'accueil du cabinet, ou plus encore de l'hôpital, un rôle majeur dans la définition de l'urgence ophtalmologique. C'est lui, secrétaire et/ou infirmier(ière) [2, 17-19], qui enregistre la plainte du patient et décide de sa priorisation dans la prise en charge. Il s'agit d'une forme de responsabilité qui les place d'ailleurs régulièrement en difficulté, d'autant que les patients adoptent parfois un discours agressif ou appuient leur demande de symptômes erronés. C'est pourquoi bon nombre de services d'ophtalmologie ont éduqué leurs secrétaires et personnels paramédicaux sur les symptômes d'alerte et le discours à tenir. Nous proposons, pour exemple en annexe 1-2-2 , le questionnaire élaboré dans notre service de Brest et qui depuis 2014 sert de guide à l'interrogatoire des patients à leur arrivée ou lors de leur appel téléphonique. Le Syndicat national des ophtalmologistes français (SNOF) a initié une formation spécifique des secrétaires à l'urgence et à ses définitions, et un partenaire de l'industrie offre un support pédagogique quant à l'identification des signes d'alerte et du discours.
À l’unanimité, les secrétaires apprécient qu’un cadre leur soit donné et qu’ils(elles) soient reconnu(e)s dans leur rôle de première ligne. Ce rôle exige qu’ils(elles) maîtrisent les mots qui rassurent et respectent le patient mais également les préservent et les protègent eux(elles) aussi.

Annexe 1-2-2
Questionnaire d'accueil à l'urgence

 

 

Cette base d'information doit être associée à la connaissance du dernier décret de compétence des opticiens (encadré 1-2-1). En pratique, il est important que cette nouvelle réglementation soit connue de tous, surtout du personnel d'accueil des cabinets et services d'ophtalmologie. Ainsi, les patients ne sont pas systématiquement intégrés dans l'urgence, mais réorientés de façon appropriée. Le SNOF a diffusé à cet effet une plaquette d'information destinée à éclairer les équipes soignantes ainsi que la population générale.

Dans certains pays tels que l'Angleterre, le triage se fait en amont essentiellement par les urgentistes qui souffrent d'un défaut de connaissances de l'urgence ophtalmologique. Un programme de formation a été engagé pour les sensibiliser aux stratégies diagnostiques simples [20, 21]. Le développement de logiciels de gestion d'agenda devrait également aider à faciliter l'accès.

« Est-ce grave docteur ? »

Comme toutes les questions qui interrogent sur le pronostic de l'affection d'urgence, cette question préoccupe évidemment immédiatement le patient et le soignant de première ligne. C'est sa réponse qui motive la célérité et la nature de la prise en charge (PEC). Le contexte, les explorations, la thérapeutique et le suivi, c'est-à-dire toutes les composantes de la PEC, sont impactés par la sévérité de l'urgence. L'intérêt de bien évaluer la sévérité d'une affection d'urgence ophtalmologique est donc essentiel.

En première ligne, quantifier la sévérité aide au triage immédiat, depuis l'accueil jusqu'à l'accès au soignant paramédical et/ou médical. À ce niveau, la quantification est souvent effectuée par un professionnel non médical ou paramédical. Par la suite, la quantification de la sévérité est souvent précisée par un médecin. Elle permet la transmission de l'état pathologique aux différents acteurs de soins et d'organiser le suivi évolutif vers les filières de soins d'aval.

De manière transversale, évaluer la sévérité de l'affection d'urgence est fondamental pour analyser sa pratique professionnelle et améliorer la qualité des soins. Il s'agit d'un indicateur de suivi essentiel, bon reflet du besoin des patients. Préciser le degré de sévérité de la manière la plus reproductible possible permet aussi d'homogénéiser les pratiques ou les protocoles de PEC. Ainsi, des consensus professionnels peuvent être généralisés et éprouvés, au bénéfice du patient. C'est aussi indispensable à toute recherche clinique et aux innovations dans le domaine des urgences.

La sévérité d'une affection ne reflète pas directement son urgence mais contribue à l'évaluer. Une affection oculaire sévère est un item d'urgence si son pronostic est instable. En règle générale, plus une affection de pronostic instable est sévère, plus elle est considérée comme urgente. La sévérité d'un item d'urgence est une notion subjective à multiples facettes [1]. Deux dimensions principales se dégagent, la dimension médicale et la dimension psychosociale (tableau 1-3-1). Les aspects de la sévérité d'une urgence ophtalmologique en dérivent.

Définir la sévérité contribue à définir l'urgence elle-même (voir chapitre 1.2). La définition de la sévérité diffère selon qu'elle est évaluée par le patient, un professionnel de santé paramédical, médical ou institutionnel [2]. Le patient a tendance à définir la sévérité par rapport au pronostic final, au caractère plus ou moins invasif de la PEC et à son état psychologique. Le professionnel de triage évalue plutôt la sévérité selon l'urgence de la PEC, la nature de la PEC, le caractère curable de l'affection, les conditions générales du patient (pathologies connexes, âge, etc.) et les moyens disponibles. Le professionnel institutionnel, lui, évalue la sévérité d'une urgence ophtalmologique préférentiellement selon l'ordre de présentation dans l'institution, l'impact collectif de l'affection (accès au soin, contagiosité, moyens requis pour la PEC, balance budgétaire), et l'implication médico-judiciaire (contraintes réglementaires de PEC, contentieux). Bien évidemment, certains aspects de sévérité pour une affection d'urgence ophtalmologique focalisent plusieurs acteurs (fig. 1-3-1). Enfin, chaque aspect de la sévérité n'est probablement pas pondéré de manière identique. Sa pondération varie selon la prospective de l'évaluateur.

 Le patient, le professionnel de santé ou l'institutionnel envisagent de manière préférentielle certaines composantes de la sévérité d'une affection d'urgence en ophtalmologie.

Elle peut se faire par : autoévaluation ; évaluation non médicale ; évaluation paramédicale ou évaluation médicale, spécialisée ou non.

 Autoévaluation

L'autoévaluation est par essence subjective. Elle s'apprécie à l'anamnèse. Sa quantification utilise des échelles analogiques « hétéro-administrées », c'est-à-dire que le patient quantifie la sévérité de son affection en fonction de directives précises. Par exemple, il peut lui être précisé qu'il faut évaluer seulement la sévérité de l'affection motivant l'avis d'urgence, et non les affections connexes ou chroniques. Il doit pouvoir se figurer l'échelle. Il faut donc lui procurer des exemples de scores extrêmes qu'il comprend, pour qu'il détermine le score qui le concerne. Dans une étude aux urgences de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) [2], les patients ont quantifié eux-mêmes la sévérité de l'affection qui motivait leur passage. Ils évaluaient la sévérité selon une échelle analogique à six grades. La correspondance des grades était illustrée. Le grade 0 de sévérité répondait au sentiment « pas grave – veut être rassuré », le grade 1 à celui de « peu sévère, non inquiet », les grades 2, 3, 4 et 5 correspondaient respectivement à « modérément sévère, non inquiet », « assez sévère, inquiet », « très sévère, inquiet » ou « sévérité maximale, croit la vision perdue ». L'évaluation a porté sur 2 971 passages aux urgences. Huit pour cent des patients étaient incapables d'évaluer la sévérité de leur urgence ophtalmologique. Plus de la moitié (52 %) n'étaient pas inquiets (fig. 1-3-2). Parmi les autres, 17 patients (1 %) déclaraient penser leur vision perdue en raison de l'urgence oculaire actuelle.

 Répartition de l'évaluation subjective faite par 2 971 patients consécutifs sur la sévérité de l'affection oculaire motivant leur passage aux urgences.
Échelle de sévérité subjective : 0 = pas grave – veut être « rassuré » ; 1 = peu sévère, non inquiet ; 2 = modérément sévère, non inquiet ; 3 = assez sévère, inquiet ; 4 = très sévère, inquiet, 5 = sévérité maximale, croit sa vision perdue.

 

D'autres méthodes de quantification de la sévérité par le patient se conçoivent. Par exemple, l'impact d'une affection d'urgence sur la VR-QoL est une dimension importante de la sévérité pour une affection oculaire urgente. Les questionnaires de VR-QoL permettent de quantifier précisément ce paramètre, qui ne reflète néanmoins pas tous les aspects de la sévérité. Ils sont difficiles à utiliser dans le cadre d'un soin non programmé.

 Évaluation médicale

La quantification de la sévérité est au mieux définie après examen médical. Évidemment, cette quantification est disponible en aval du triage initial, déjà établi. Les quantifications non médicales ou paramédicales sont cruciales dans le délai et le mode de la PEC. La quantification médicale, elle, conditionne le soin proprement dit. Elle permet de préciser la suite de la PEC de l'urgence médicale et d'organiser l'orientation d'aval. Elle est principalement dépendante du médecin, de son jugement individuel. Cette évaluation est habituellement qualitative, non quantitative. Afin de quantifier et de standardiser l'évaluation médicale de la sévérité, nous avons élaboré un score de sévérité, le BAsic SEverity Score for Common OculaR Emergencies (BaSe SCOrE) [8]. Il est fondé sur une approche consensuelle internationale d'experts. La sévérité a été quantifiée sur un score de 0 à 6, en demandant aux experts d'envisager tous ses aspects. Quatre-vingt-six diagnostics d'urgence d'ophtalmologie ont été sélectionnés afin d'être évalués et de quantifier consensuellement leur sévérité. Ce score a vocation à s'intégrer dans la PEC des patients. Il permet en outre de comparer les scores de sévérité pour des affections de nature différente, quand aucun expert ne pourrait le faire seul. Par exemple, la sévérité d'une conjonctivite isolée non infectieuse est quantifiée par le panel d'experts à 1, comme une kératite ponctuée superficielle (KPS) isolée. Une diplopie aiguë sans signe neurologique autre est pondérée d'un score de 3, identique à celui d'un trou maculaire (fig. 1-3-3).

 Scores consensuels de sévérité croissante du BaSe SCOrE attribués aux items diagnostic d'urgence en ophtalmologie.
Les quartiles représentent les groupes d'écarts par rapport au score médian. Ils informent sur l'étalement des avis d'expert. BO : bulbe oculaire ; CAFA : crise aiguë de fermeture de l'angle ; CE : corps étranger ; CEIO : corps étranger intraoculaire ; DR : décollement de rétine ; Lasik : laser in situ keratomileusis ; NO : nerf optique ; PIO : pression intraoculaire ; SA : segment antérieur ; SP : segment postérieur.

 

De manière logique, l'évaluation de la sévérité est différente selon qu'elle est émise par le patient ou par l'ophtalmologiste. Dans l'étude conduite aux urgences ophtalmologiques de l'AP-HP [2], la sévérité était scorée seulement une fois sur cinq de manière identique entre le médecin et le patient. La différence d'évaluation est en revanche surprenante. Le score de gravité était différent de plus de 2 points, sous-évalué par le patient par rapport à l'ophtalmologiste une fois sur dix, alors qu'il était surévalué dans 1 cas sur 54 seulement. Les patients avaient donc une tendance marquée à sous-évaluer la sévérité de leur affection oculaire. Cette étude rapportait aussi que 1 patient sur 350 ne pouvait pas évaluer la sévérité de son affection, alors même qu'elle était médicalement considérée comme de gravité maximale. Enfin, 1 patient sur 12 n'était pas capable d'évaluer la sévérité de l'affection oculaire qui motivait son passage aux urgences.

En conclusion, la sévérité d'une urgence d'ophtalmologie présente de multiples facettes. Sa définition et sa pondération varient selon la nature de l'intervenant et l'usage que l'on veut en faire. Il existe aujourd'hui des algorithmes et des scores de sévérité spécifiques à l'ophtalmologie, car les scores d'urgence générale sont mal adaptés. Ils permettent de standardiser les procédures de soin et d'évaluer les pratiques pour les améliorer. Définir et quantifier la sévérité d'une urgence oculaire fait appel à l'indispensable expertise des patients et des intervenants de santé, que rien ne remplace.

[1] Gibson G. Indices of Severity for Emergency Medical Evaluative Studies : reliability,validity, and data requirements. International Journal of Health Services 1981 ; 11 : 597-622.
[2] Pison A, Mehanna C, Sawiress G, et al. Objective and subjective severity of affections observed at emergency room in ophthalmology. Investigative Ophthalmology & Visual Science 2013 ; 54 : 4412.
[3] Gilboy N, Tanabe P, Travers D, Rosenau A. Emergency severity index (ESI) : a triage tool for emergency department care, version 4. Implementation Handbook. Rockville,MD : Agency for Healthcare Research and Quality ; 2012.
[4] Champion H, Sacco W, Hannan D, et al. Assessment of injury severity : the triage index. Critical Care Medicine 1980 ; 8 : 201-8.
[5] Tanabe P, Gimbel R, Yarnold PR, et al. Reliability and validity of scores on the emergency severity index version 3. Academic Emergency Medicine 2004 ; 11 : 59-65.
[6] Rossi T, Boccassini B, Iossa M, et al. Triaging and coding ophthalmic emergency : the Rome Eye Scoring System for Urgency and Emergency (RESCUE) : a pilot study of 1,000 eye-dedicated emergency room patients. Eur J Ophthalmol 2007 ; 17 : 413-7.
[7] Rossi T, Boccassini B, Cedrone C, et al. Testing the reliability of an eye-dedicated triaging system : the RESCUE. Eur J Ophthalmol 2008 ; 18 : 445-9.
[8] Bourges JL, Boutron I, Monnet D, Brezin AP. Consensus on Severity for Ocular Emergency:The BAsic SEverity Score for Common OculaR Emergencies [BaSe SCOrE]. JOphthalmol 2015 ; 2015 : 576983.

L'urgence vitale est une situation clinique qui menace la vie du patient à court terme. Le délai d'action en cas de menace pour la vie du patient doit être inférieur à une minute, donc immédiat (triage CIMU 1 [classification infirmière des malades aux urgences 1], triage PEC 1 [prise en charge 1] ; voir chapitre 2.5.3 ).

L'urgence ophtalmologique est une situation clinique qui menace l'intégrité fonctionnelle et/ou anatomique de l'œil mais ne met pas en jeu le pronostic vital. Le délai de prise en charge dépend du risque d'aggravation à très court terme. Quand ce risque existe, la prise en charge doit être immédiate. Quand les premiers soins ont été prodigués, le délai d'intervention chirurgical ou d'instauration d'un soin spécifique doit encore être mesuré en fonction des risques d'aggravation.

Définir des délais optimaux de prise en charge médicale et chirurgicale contribue à prévenir les risques d'aggravation d'un item d'urgence et ses conséquences délétères pour la vie ou la fonction visuelle des patients. Cela guide l'organisation des soins. Peu d'études ont analysé l'impact pronostique du délai de prise en charge initiale ou d'intervention chirurgicale pour les items d'urgence ophtalmologique. Les quelques données disponibles dans la littérature et l'histoire naturelle des pathologies d'urgence – si elle est connue – permettent de proposer quelques délais de prise en charge souhaitables. Il n'est pas encore possible d'évaluer des délais de prise en charge requis pour tous les items d'urgence. La liste n'est donc pas exhaustive. L'évolution des connaissances est susceptible de modifier ces données qui doivent être considérées comme indicatives.

[1] Lemos J, Eggenberger E. Neuro-ophthalmological emergencies. Neurohospitalist 2015 ; 5 : 223‑33.
[2] Baumgartner RW, Bogousslavsky J. Clinical manifestations of carotid dissection. Front Neurol Neurosci 2005 ; 20 : 70‑6.
[3] Zhang LY, Zhang J, Kim RK, et al. Risk of acute ischemic stroke in patients with monocular vision loss of vascular etiology. J Neuro-Ophthalmol 2018. doi: 10.1097/ WNO.0000000000000613
[4] Lawlor M, Perry R, Hunt BJ, Plant GT. Strokes and vision : The management of ischemic arterial disease affecting the retina and occipital lobe. Surv Ophthalmol 2015 ; 60 : 296‑309.
[5] Robson JC, Kiran A, Maskell J, et al. Which patients with giant cell arteritis will develop cardiovascular or cerebrovascular disease ? A clinical practice research datalink study. J Rheumatol 2016 ; 43 : 1085‑92.
[6] Park YJ, Park KH, Woo SJ. Clinical features of pregnancy-associated retinal and choroidal diseases causing acute visual disturbance. Korean J Ophthalmol 2017 ; 31 : 320‑7.
[7] Shantsila A, Lip GYH. Malignant hypertension revisited-does this still exist ? Am J Hypertens 2017 ; 30 : 543‑9.
[8] Tsirouki T, Dastiridou AI, Ibánez Flores N, et al. Orbital cellulitis. Surv Ophthalmol 2017. doi: 10.1016/j.survophthal.2017.12.001
[9] Iftikhar M, Junaid N, Lemus M, et al. Epidemiology of primary ophthalmic inpatient admissions in the United States. Am J Ophthalmol 2018 ; 185 : 101‑9.
[10] Liu ML, Wang YX. [The prevalence of blindness caused by primary angle closure glaucoma in middle-aged Chinese population : a systematic review and meta-analysis]. Zhonghua Yan Ke Za Zhi Chin. J Ophthalmol 2017 ; 53 : 373‑7.
[11] Andreatta W, Elaroud I, Nightingale P, Nessim M. Long-term outcomes after acute primary angle closure in a White Caucasian population. BMC Ophthalmol 2015 ; 15 : 108.
[12] Grzybowski A, Turczynowska M, Kuhn F. The treatment of postoperative endophthalmitis : should we still follow the endophthalmitis vitrectomy study more than two decades after its publication ? Acta Ophthalmol (Copenh.) 2017 ; doi: 10.1111/aos.13623.
[13] Kim IT, Park SK, Lim JH. Inflammatory response in experimental Staphylococcus and Pseudomonas endophthalmitis. Ophthalmol J Int Ophtalmol. Int J Ophthalmol Z Augenheilkd 1999 ; 213 : 305‑10.
[14] Callegan MC, Booth MC, Jett BD, Gilmore MS. Pathogenesis of gram-positive bacterial endophthalmitis. Infect Immun 1999 ; 67 : 3348‑56.
[15] Stevens SX, Jensen HG, Jett BD, Gilmore MS. A hemolysin-encoding plasmid contributes to bacterial virulence in experimental Enterococcus faecalis endophthalmitis. Invest Ophthalmol Vis Sci 1992 ; 33 : 1650‑6.
[16] Kumar A, Kumar A. Role of Staphylococcus aureus virulence factors in inducing inflammation and vascular permeability in a mouse model of bacterial endophthalmitis. PloS One 2015 ; 10 : e0128423.
[17] Pongsachareonnont P, Honglertnapakul W, Chatsuwan T. Comparison of methods for identifying causative bacterial microorganisms in presumed acute endophthalmitis : conventional culture, blood culture, and PCR. BMC Infect Dis 2017 ; 17 : 165.
[18] Yoshizumi MO. Timing of dexamethasone treatment in experimental Staphylococcus aureus endophthalmitis. Retina Phila Pa 1998 ; 18 : 130‑5.
[19] Moisseiev E, Abbassi S, Park SS. Intravitreal dexamethasone in the management of acute endophthalmitis : a comparative retrospective study. Eur J Ophthalmol 2017 ; 27 : 67‑73.
[20] Schoenberger SD, Kim SJ, Thorne JE, et al. Diagnosis and treatment of acute retinal necrosis : a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2017 ; 124 : 382‑92.
[21] Page RD, Gupta SK, Jenkins TL, Karcioglu ZA. Risk factors for poor outcomes in patients with open-globe injuries. Clin Ophthalmol Auckl NZ 2016 ; 10 : 1461‑6.
[22] Yamazoe K., Yamazoe K., Shimazaki-Den S, Shimazaki J. Prognostic factors for corneal graft recovery after severe corneal graft rejection following penetrating keratoplasty. BMC Ophthalmol 2013 ; 13 : 5.
[23] Niestrata-Ortiz M, Li JPO, Davies N. Rubeosis iridis in patients with diabetes : not forgetting oculoischaemic syndrome as a differential. BMJ Case Rep 2014 Nov 17 ; 2014. pii: bcr2014207236. doi: 10.1136/bcr-2014‑207236.
[24] Oller M. Rubeosis iridis as a sign of underlying carotid stenosis. J Vasc Surg 2012 ; 56 : 1724‑6.
[25] Lüke J, Nassar K, Lüke M, Grisanti S. Ranibizumab as adjuvant in the treatment of rubeosis iridis and neovascular glaucoma--results from a prospective interventional case series. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2013 ; 251 : 2403‑13.
[26] Kontos A, Williamson TH. Rate and risk factors for the conversion of fovea-on to fovea-off rhegmatogenous retinal detachment while awaiting surgery. Br J Ophthalmol 2017 ; 101 : 1011‑5.
[27] Enders P, Schick T, Kemper C, et al. Effect of symptom duration until surgery on first-year outcome in pseudophakic primary rhegmatogenous retinal detachment. Ophthalmol J Int. Ophtalmol Int J Ophthalmol Z Augenheilkd 2017 ; 237 : 73‑7.
[28] Park DH, Choi KS, Sun HJ, Lee SJ. Factors associated with visual outcome after macula-off rhegmatogenous retinal detachment surgery. Retina Phila Pa 2017. doi: 10.1097/IAE.0000000000001512.
[29] Narala R. Longitudinal quantitative evaluation of photoreceptor volume following repair of macula-off retinal detachment. Retina Phila Pa 2016 ; 36 : 1432‑8.
[30] Rezar S, Sacu S, Blum R, et al. Macula-on versus macula-off pseudophakic rhegmatogenous retinal detachment following primary 23-gauge vitrectomy plus endotamponade. Curr Eye Res 2016 ; 41 : 543‑50.
[31] dell’Omo R. Restoration of foveal thickness and architecture after macula-off retinal detachment repair. Invest Ophthalmol Vis Sci 2015 ; 56 : 1040‑50.
[32] van de Put MAJ. Postoperative recovery of visual function after macula-off rhegmatogenous retinal detachment. PloS One 2014 ; 9 : e99787.
[33] Lim JH, Wickremasinghe SS, Xie J, et al. Delay to treatment and visual outcomes in patients treated with anti-vascular endothelial growth factor for age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol 2012 ; 153 : 678‑86.
[34] Finger RP, Wickremasinghe SS, Baird PN, Guymer RH. Predictors of anti-VEGF treatment response in neovascular age-related macular degeneration. Surv Ophthalmol 2014 ; 59 : 1‑18.
[35] Berg K, Roald AB, Navaratnam J, Bragadóttir R. An 8-year follow-up of anti-vascular endothelial growth factor treatment with a treat-and-extend modality for neovascular age-related macular degeneration. Acta Ophthalmol (Copenh.) 2017 ; 95 : 796‑802.
[36] Kvannli L, Krohn J. Switching from pro re nata to treat-and-extend regimen improves visual acuity in patients with neovascular age-related macular degeneration. Acta Ophthalmol (Copenh.) 2017 ; 95 : 678‑82.
[37] Boulanger-Scemama E, Sayag D, Ha Chau Tran T, et al. [Ranibizumab and exudative age-related macular degeneration : 5-year multicentric functional and anatomical results in real-life practice]. J Fr Ophtalmol 2016 ; 39 : 668‑74.
[38] Freund KB. Treat-and-extend regimens with anti-VEGF agents in retinal diseases : A literature review and consensus recommendations. Retina Phila Pa 2015 ; 35 : 1489‑506.
[39] Treumer F, Klatt C, Roider J, Hillenkamp J. Subretinal coapplication of recombinant tissue plasminogen activator and bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration with submacular haemorrhage. Br J Ophthalmol 2010 ; 94 : 48‑53.
[40] Ohno-Matsui K, Ikuno Y, Lai TYY, Gemmy Cheung CM. Diagnosis and treatment guideline for myopic choroidal neovascularization due to pathologic myopia. Prog Retin Eye Res 2017. doi: 10.1016/j.preteyeres.2017.10.005.