La terminologie internationale employée pour identifier les plaies oculaires utilise la classification internationale Birmingham Eye Trauma Terminology system (BETT) [19]. Par extrapolation à la cornée, une plaie de cornée peut être décrite selon ce système terminologique (fig. 5-1-2).

 Terminologie des traumatismes cornéens adaptée par extrapolation du Birmingham Eye Trauma Terminology system (BETT) [19].
Les flèches en vert figurent le trajet de la lésion ou la surface impliquée. Un trait rouge illustre le type de lésion. CE : corps étranger ; CEIO : corps étranger intra-oculaire.

 PLAIE CORNÉENNE NON TRANSFIXIANTE

Cette plaie n’intéresse pas toute l’épaisseur cornéenne. Elle n’engendre pas de pénétration intra-oculaire.

PLAIE CONTUSIVE

C’est une atteinte mécanique par un objet mousse ou une force qui transfère son énergie au tissu cornéen. Les bords de la plaie sont mal définis, mal affrontés. Le traumatisme oculaire par forceps ou l’hydrops post-traumatique correspondent à une atteinte contusive de la membrane de Descemet, qui se rompt.

 

LACÉRATION LAMELLAIRE

C’est une atteinte mécanique par un objet contondant ; les bords sont nets, donc potentiellement bien affrontables. Le mécanisme lésionnel est dirigé de l’extérieur vers l’intérieur.

 

PRÉSENCE D’UN CORPS ÉTRANGER INTRA-CORNÉEN (fig. 5-1-3)

Un CE intracornéen se caractérise par sa profondeur (superficiel, moyen, profond, pénétrant), sa nature (inerte, organique, végétal, oxydable, dégradable, toxique, vivant), sa taille, sa multiplicité et sa localisation. Un CE intracornéen peut occulter un autre CE, de localisation sous-palpébrale, cornéenne, intra-oculaire ou locorégionale. Sa visualisation peut être malaisée, surtout si la cornée est opacifiée, lorsqu’il est transparent (verre, plastique) ou linéaire fin (poil animal ; fibre végétale, organique ou minérale). On peut s’aider de l’imagerie cornéenne pour l’identifier ou le localiser.

 Corps étranger intracornéen superficiel vu en lumière diffuse (a) et en OCT (b).

 

 PLAIE CORNÉENNE TRANSFIXIANTE

Une plaie cornéenne transfixiante intéresse toute l’épaisseur cornéenne. Elle peut engendrer une fuite d’humeur aqueuse qui s’objective par le signe de Seidel, rinçant la fluorescéine (fig. 5-1-4). La fuite d’humeur aqueuse peut être spontanée. Elle peut être provoquée si la plaie est auto-étanche. Elle est parfois inexistante si l’hypotonie est marquée ou si la plaie est obturée par un tissu intra-oculaire comme l’iris (plaie « perforée-bouchée »).

 Signe de Seidel.
La fluorescéine est instillée à la surface oculaire (a) et observée en lumière bleue (b). Elle est rincée par l’humeur aqueuse qui fuit au travers de la plaie transfixiante non étanche de cornée.

 

RUPTURE

Une rupture est la conséquence de l’énergie d’un objet transmise à la cornée. Son mécanisme est dynamique, de l’intérieur vers l’extérieur de la paroi oculaire. La rupture traumatique transfixiante associe habituellement un mécanisme contusif tissulaire.

 

LACÉRATION TRANSFIXIANTE

 

• ±

  Par pénétration : la plaie pénètre la cornée de l’extérieur vers l’intérieur, sagittalement, obliquement ou par un trajet complexe (fig. 5-1-5), parfois auto-étanche. Le point de lésion est généralement unique.

  

   Plaie du globe par mécanisme associant une lacération pénétrante et une contusion, de type cornéosclérale complexe (zone 2).

   

• ±

  Par perforation : la plaie traverse la cornée de part en part, obliquement. Elle est générée par un objet pointu ou un projectile. Les points de lésion sont doubles, avec un point d’entrée et un point de sortie. Ce mécanisme commun pour les plaies du globe est exceptionnel au niveau de la cornée étant donné sa forme grossièrement hémi-sphérique et son diamètre restreint à 12 mm.

 

 

PRÉSENCE D’UN CORPS ÉTRANGER INTRA-OCULAIRE

Un CE intra-oculaire est suspecté en fonction du contexte de survenue et du mécanisme causal. L’examen recherche une hypotonie ainsi que des signes de balisage intra-oculaires extracornéens, correspondant aux stigmates de son trajet intra-oculaire : hyphéma, transillumination irienne, correctopie, cataracte sectorielle, hyalite, hémorragie intravitréenne, pré- ou intrarétinienne, hématome choroïdien. Les explorations complémentaires sont utiles.

 

À la description terminologique du BETT adaptée à la cornée, on peut ajouter les observations séméiologiques de valeur pronostique suivantes :

• •

  La plaie est-elle comminutive ? Dans ce cas, la plaie montre plusieurs traits de refend.

• •

  Y a-t-il perte de substance tissulaire ? Une partie du tissu cornéen s’est totalement désolidarisée du reste de la cornée.

• •

  Quels sont les facteurs de gravité présents (voir le paragraphe « Pronostic ») ?

 

Remarque

 

Il s’agit :

• ±

  d’une plaie de zone 3 : c’est alors moins spécifiquement une plaie du globe ;

• ±

  d’un hydrops spontané de kératocône ;

• ±

  d’une phtyse ;

• ±

  d’une incision cornéenne chirurgicale ou d’une chirurgie cornéenne non compliquée.

Les soins postopératoires comprennent une antibioprophylaxie topique à large spectre, à toxicité épithéliale limitée, plus ou moins systémique, pour les plaies transfixiantes septiques. Des cicatrisants et lubrifiants de surface oculaire sont associés au traitement anti-infectieux. Les myotiques non cycloplégiques offrent une antalgie utile. Ils préviennent les synéchies antérieures sans favoriser les synéchies postérieures. La place des corticoïdes topiques n’est pas clairement établie.

La surveillance immédiate s’assure :

• ±

  de l’étanchéité de la plaie ;

• ±

  de l’absence de tissu incarcéré dans les berges de la plaie ;

• ±

  qu’aucun foyer inflammatoire ou infectieux ne se développe au niveau de la plaie ou des sutures dans la première semaine et pendant le premier mois ;

• ±

  que les fils restent convenablement placés et enfouis.

Lorsque des sutures cornéennes ont été placées, leur ablation est guidée par la fibrose qui les engaine progressivement. Elle signifie que le processus cicatriciel est constitué. En l’absence de pathologie cornéenne sous-jacente, le délai d’ablation des sutures est d’environ 3 mois. Les fils peuvent être ôtés plus précocement en cas de néovascularisation, inflammation, infection, distension, lâchage, rupture. Il en est de même chez l’enfant ou lorsqu’une suture implique l’axe visuel.

Le pronostic des plaies de cornée est triple : fonctionnel (vision), esthétique (regard) et de confort (gêne, sensation de corps étranger, douleur) (fig. 5-1-10). Il dépend de la présence ou l’accumulation de facteurs de gravité [15] et des éléments initiaux susceptibles d’aggraver le pronostic (tableau 5-1-2).

 Les éléments du pronostic des plaies de cornée indiquent les options thérapeutiques possibles.
Anti-VEGF : vascular endothelial growth factor; KL : kératoplastie lamellaire ; KLAP : kératoplastie lamellaire antérieure profonde ; KLS : kératectomie lamellaire superficielle ; KT : kératoplastie transfixiante ; LSH : lentille souple hydrophile ; PKT : photokératectomie thérapeutique ; SC : infejection sous-conjonctivale.

Le pronostic des plaies de cornée est assez hétérogène. La littérature scientifique ne détaille pas ce pronostic. L’acuité visuelle moyenne finale des patients de l’étude des urgences de l’AP-HP était de 0,23 logMAR (6,3/10). Parmi eux, 40 % voyaient 5/10 ou plus à leur dernière visite de suivi (suivi médian de 138 jours), 32 % avaient une AV chiffrable < 5/10, 18 % avaient une acuité visuelle non chiffrable, tandis que 10 % avaient perdu la perception lumineuse [7]. La présence d’au moins un facteur de gravité aggrave considérablement le pronostic fonctionnel. De même, le pronostic visuel des plaies de cornée chez l’enfant est plus réservé, en raison du risque d’amblyopie, de retard diagnostique et de lésions associées fréquentes [30–32]. Les pronostics esthétiques et de confort sont mal étudiés et n’ont pas encore fait l’objet d’études quantifiées.

Une amélioration du pronostic naturel peut être rendue possible par une prise en charge secondaire de réparation. Elle s’attache à chacun des trois aspects du pronostic en fonction des doléances du patient et des solutions thérapeutiques existantes (fig. 5-1-10).

Environ un traumatisme oculaire sur dix est associé à une plaie de cornée. Ces plaies de cornée s’inscrivent dans le cadre des plaies du globe oculaire. On distingue les plaies lamellaires ou les contusions qui n’intéressent pas la totalité de l’épaisseur cornéenne, et les plaies pénétrantes, plaies perforantes ou ruptures avec ouverture du globe oculaire. La prise en charge immédiate fait appel aux solutions médicales telles que les lentilles pansements, les colles biologiques, les traitements topiques ou systémiques. Les solutions chirurgicales sont principalement les sutures mais peuvent utiliser des techniques de patch ou de kératoplastie. Leur pronostic est hétérogène allant de la restitution fonctionnelle totale à la perte totale de la perception lumineuse selon leur localisation et l’implication d’autres tissus oculaires.

Bien qu’elles n’engagent pas le pronostic vital, les lésions traumatiques du globe oculaire sont une cause importante de morbidité, d’invalidité et de coût sociétal. Les traumatismes oculaires touchent essentiellement des sujets jeunes en pleine activité, préférentiellement le sujet masculin et les enfants. Les traumatismes oculaires à globe ouvert représentent toujours une cause importante de cécité monoculaire légale chez le sujet jeune. Les circonstances de l’accident et les agents traumatisants sont divers, expliquant la grande variabilité des tableaux cliniques. La présence d’un corps étranger intra-oculaire (CEIO) conditionne l’acte chirurgical et le pronostic visuel. Ce problème de santé publique persiste et rend encore nécessaire les efforts dirigés vers la prévention du risque oculaire.

II se produirait, dans le monde, chaque année plus de 55 millions de traumatismes oculaires sévères (incapacité temporaire de travail [ITT] > 24 heures). Parmi ceux-ci, 1,3 %, dont 200 000 traumatismes à globe ouvert, sont hospitalisés [1]. Ces traumatismes avec plaie du globe ont de lourdes conséquences fonctionnelles. Plus de 1,6 million de patients traumatisés oculaires consolident avec une cécité ou une altération visuelle unilatérale. Aux États-Unis, grâce aux recueils de registre national, on estime à 2,4 millions le nombre de plaies du globe chaque année [2]. D’après les bases de données américaines [3], les circonstances de l’accident ont lieu à domicile (43 %), dans les locaux industriels (20 %), à la récréation et au sport (13 %), dans la rue et sur l’autoroute (15 %), à l’école (3 %), en exploitation rurale (3 %) et dans les bâtiments publics (3 %). Les causes des traumatismes oculaires sont les objets émoussés (34 %), les objets pointus (26 %), les accidents de véhicules motorisés (10 %), les pistolets (6 %), les pistolets à billes (6 %), les chutes (5 %), les pétards et feux d’artifice (5 %), le bricolage (5 %) et les explosions (3 %) [4]. L’incidence des corps étrangers (CE) dans les plaies à globe ouvert varie de 18 à 41 % [5–8]. Les hommes constituent 92 à 100 % des patients présentant un CEIO [9–12]. Les plaies oculaires surviennent plus précocement chez les hommes, avec un mécanisme de lacération plus fréquent [13]. Les femmes semblent plus sujettes aux ruptures, plus souvent liées aux chutes, à un âge plus avancé. L’âge moyen des patients présentant un CEIO varie entre 29 et 38 ans avec une majorité des patients (66 %) entre 21 et 40 ans. Le lieu de l’accident est le travail (54 à 72 %) suivi de la maison (30 %). La majorité des causes sont le martelage (60 à 80 %), l’usage de machines-outils (18 à 25 %) et les armes à feu (19 %) [6].

La classification internationale de Birmingham [14–16] des traumatismes oculaires a été publiée en 1996 par Kuhn afin de classer précisément les différents types de traumatismes du globe oculaire qui jusqu’alors présentait des imprécisions. Cette classification internationale appelée Birmingham Eye Trauma Terminology system (BETT) considère la paroi du globe comme tissu de référence pour les plaies ( cornée et sclère) et a permis d’élaborer une terminologie consensuelle (fig. 5-1-11). Cette classification est la plus utilisée. Elle est pratique, même si elle n’est pas parfaite. Elle ne tient notamment pas compte des plaies extra-oculaires associées, qui peuvent modifier le pronostic des patients [17].

 Classification Birmingham Eye Trauma Terminology system (BETT) [14–16].

En fonction de l’intégrité de la paroi oculaire, la classification distingue deux grands types de traumatisme : ceux à globe ouvert en cas de lésion de plaine épaisseur de la cornée ou de la sclère et ceux à globe fermé dans le cas contraire.

Les lésions oculaires sont la résultante de deux mécanismes possibles : une contusion et/ou une lacération des tissus.

Cette classification distingue trois zones de localisation. Pour les plaies du globe ouvert (fig. 5-1-12) :

• •

  zone 1 : plaie cornéenne isolée à la cornée ou au limbe cornéoscléral ;

• •

  zone 2 : plaie n’allant pas au-delà de 5 mm du limbe cornéoscléral ;

• •

  zone 3 : plaie s’étendant au-delà des 5 mm du limbe cornéoscléral.

 Localisation des plaies à globe ouvert selon la classification de l’Ocular Trauma Classification Group [18–19].

 

Pour les plaies du globe fermé (fig. 5-1-13) :

• •

  zone 1 : plaie superficielle limitée à la conjonctive bulbaire, la sclère et la cornée incluant les abrasions cornéennes, les hémorragies conjonctivales et les CE intracornéens ;

• •

  zone 2 : plaie touchant les structures du segment antérieur incluant le cristallin, la zonule et la pars plicata ;

• •

  zone 3 : plaie postérieure incluant la pars plana, la choroïde, le vitré et le nerf optique.

 Localisation des plaies à globe fermé selon la classification de l’Ocular Trauma Classification Group.

 

Lorsque plusieurs structures de plusieurs zones sont touchées, la plaie est classée par la zone touchée la plus postérieure.

Classification de l’Ocular Trauma Classification Group (OTC) [18, 19]

La prise en charge chirurgicale doit être réalisée le plus tôt possible, Jonas a démontré qu’une prise en charge chirurgicale supérieure à 24 heures était un facteur de risque significatif d’endophtalmie [10].

 EXAMENS PARACLINIQUES

La réalisation des examens complémentaires à la recherche de CEIO doit être rapide et ne doit pas retarder la prise en charge chirurgicale des plaies oculaires à globe ouvert.

La radiologie conventionnelle (clichés de face et de profil) permet de détecter les CEIO radio-opaques. Elle est utile en l’absence d’imagerie plus évoluée de type tomodensitométrie (TDM) par exemple. Aujourd’hui, il est parfois plus facile, plus rapide et plus utile d’obtenir une TDM qu’une radiographie conventionnelle en première intention.

Le scanner (TDM) est l’examen de choix dans le bilan d’une plaie oculaire. Il est au centre du bilan, à la recherche des CEIO. Il détermine avec précision leur localisation, il détecte aussi des CE rétro-orbitaires, sous-cutanés et complète le bilan des fractures éventuelles. Par ailleurs, il permet de suspecter des plaies oculaires par la modification de la rotondité pariétale oculaire, la présence de bulles d’air intravitréennes ou d’un aspect irrégulier du mur postérieur scléral.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est formellement contre-indiquée en cas de CEIO magnétisable, elle permet de mieux détecter les CE en bois ou en plastique et ceux radio-transparents (tableau 5-1-3).

Tableau 5-1-3

Nature des corps étrangers intra-oculaires [34].

Nature	Caractère électromagnétique	Toxicité
Métalliques (radio-opaque)
À base de fer:fer, acier (fer + carbone), acier inoxydable (fer + carbone + chrome + nickel)	++ dépend de la teneur en fer	+++
À base de cuivre:cuivre pur, laiton (cuivre + zinc), bronze (cuivre + étain)	0++
À base de plomb	0	+
À base d'or, d'argent	0	0
À base de platine	0	0
À base d'aluminium, de mercure, de nickel, de zinc	0 +
Non métalliques (radio-transparents)
Plastique	0	0
Verre, porcelaine, quartz, pierre, sable	0 0
Organiques:végétaux, bois, cils	0	+++
Poudre d'arme à feu, talc	0	+

 

Le recours à l’échographie oculaire en mode B permet de compléter le bilan lésionnel en cas de trouble des milieux, après s’être assuré de l’absence de plaie du globe oculaire à globe ouvert. Une suspicion de globe ouvert contre-indique la réalisation de toute échographie qui devrait exercer une pression sur le globe.

La tomographie par cohérence optique ( optical coherence tomography [OCT]) de cornée est un examen non-contact qui peut aider à évaluer la localisation et la profondeur des CE dans un milieu transparent (fig. 5-1-16).

 OCT de cornée (a) et vue de face (b) d’un corps étranger intracornéen stromal radio-transparent (morceau de verre).

 

Il s’agit d’une plaie, avec un seul point d’entrée et pas de point de sortie, occasionnée soit par un objet, soit par un CE. Toute lacération pénétrante impose la recherche de CEIO justifiant la réalisation d’un scanner orbitaire en urgence.

Il s’agit d’une plaie avec un point d’entrée et un point de sortie (ou plusieurs, s’il s’agit d’une explosion). La perforation est plus fréquemment associée à un CE intra-oculaire ou intra-orbitaire à haute vélocité ou de volume important. Le pronostic fonctionnel est très mauvais lié aux dégâts créés tout le long du trajet orbitaire par le CE et à la difficulté de fermer le point de sortie souvent très postérieur. De même, le pronostic anatomique est péjoratif avec un risque important de phtyse et d’endophtalmie.

C’est une urgence chirurgicale prioritaire en ophtalmologie, à opérer dans un délai maximal de 24 heures, sauf priorité plus élevée, généralement extra-ophtalmologique. Jonas a montré dans une étude portant sur 130 patients ayant une plaie orbitaire avec CEIO qu’une prise en charge chirurgicale au-delà des 24 heures était un facteur de risque significatif d’endophtalmie.

La chirurgie a pour objectif primaire de colmater la porte d’entrée dès que possible, pour limiter les risques d’infection voire d’enlever un CEIO. Elle se fait sous anesthésie générale. L’anesthésie péribulbaire est contre-indiquée. Elle pourrait générer ou aggraver un prolapsus tissulaire. Le but initial de la chirurgie est d’obtenir un globe étanche avec une intégrité structurale. La prise en charge de la cataracte traumatique ou d’un décollement de la rétine est réalisée au besoin secondairement. De même, une reconstruction palpébrale ne s’envisage qu’après obtention d’une étanchéité stable du globe oculaire, pour ne pas potentialiser une pression délétère sur le globe. Il est parfois nécessaire de différer la chirurgie palpébrale pour ne pas compromettre la chirurgie réparatrice du globe oculaire. Les plaies de cornée qui se prolongent en sclère doivent être explorées afin de déterminer précisément l’étendue des refends scléraux (fig. 5-1-19). On commence d’abord par suturer la portion limbique de la plaie par du fil non résorbable, puis la portion cornéenne par des points séparés de Nylon 10/0 enfouis. Ensuite, on commence l’exploration de la plaie sclérale. Pour cela, on désinsère la conjonctive sur 360° (péritomie) afin d’explorer les quatre quadrants. L’exposition de la sclère doit être douce pour ne pas aggraver le prolapsus des tissus intra-oculaires. La plaie doit être nettoyée de tout vitré luxé. Le vitré extériorisé est sectionné avec des ciseaux de Vannas au ras de la sclère, sans introduction d’instrument dans le globe, sans traction. La suture de la sclère utilise un fil non résorbable de type monofilament 8/0 ou 9/0. La sclère est suturée de proche en proche par des points séparés après réintégration de l’uvée prolabée. Il est possible de s’aider de points de bâti éphémères pour affronter au mieux les berges de la plaie. Il faut éviter l’excision de l’uvée car elle est très hémorragique. En cas d’extériorisation de la rétine, il faut la réintégrer avec la choroïde en évitant au maximum toute excision et toute incarcération. Si la plaie s’étend sous un muscle droit, celui-ci doit être chargé puis récliné par l’aide pour permettre la suture de la plaie. Si cette manœuvre ne suffit pas pour exposer suffisamment la plaie sans risque de luxation/extériorisation de structure intra-oculaire, le muscle sera désinséré après l’avoir chargé par du fil de polypropylène 6/0, doublement serti, qui servira à la réinsertion du muscle. Les plaies très postérieures et difficilement accessibles à la suture seront laissées, elles sont souvent colmatées par la graisse orbitaire. Les plaies cornéosclérales avec perte de substance sont difficiles à réparer et nécessitent des sutures très serrées entraînant une déformation tissulaire avec astigmatisme important. La réalisation de volets scléraux retournés peut s’envisager (voir chapitre 5.1.1). L’utilisation d’un biomatériau tel que le polytétrafluoroéthylène (PTFE ; plaque de téflon) peut aider.

 Plaie à globe ouvert avec lacération pénétrante (a) .
La réclinaison conjonctivale par péritomie au limbe met en évidence un trait de refend scléral en zone 2, à midi (b, flèche), qui est suturé avant de suturer la plaie cornéenne (c).

Dès la prise en charge et dans les suites immédiates, le patient est placé sous antibioprophylaxie parentérale. L’injection intracamérulaire ou intravitréenne peropératoire d’antibiotique est une pratique existante [38], bien qu’empirique et que la toxicité rétinienne des antibiotiques intra-oculaires ne soit pas nulle. Dans ce cas, on injecte dans le vitré 0,1 ml de vancomycine (1 mg/ml) et de ceftazidime (2,25 mg/ml). L’adjonction d’un traitement anti-inflammatoire, simultané ou à distance, et son profil de prescription sont à l’étude [39].

Voir chapitre 5.1.1.

La prise en charge initiale de première ligne aux urgences permet de procéder à une détersion de tous les CE accessibles sans délabrement ni voie d’abord sophistiquée.

La persistance d’un CEIO oblige à une procédure chirurgicale d’aval des urgences lorsqu’une toxicité est prévisible (mécanique par mobilisation, chimique par relargage). Son délai dépend de l’évolution pronostique éventuelle qui est liée aux caractéristiques du CE (encadré 5-1-3). Si le CEIO est difficilement accessible, il est retiré dans un second temps lors d’une intervention ultérieure programmée. Le délai opératoire de la seconde intervention est fonction du risque infectieux et de la stabilité du matériau composant le CEIO (voir le paragraphe « Corps étranger intra-oculaire »). En cas de risque infectieux majeur (CEIO tellurique), infection déclarée ou CEIO en cuivre pur (risque de chalcose aiguë), l’ablation du CEIO est au mieux combinée au geste chirurgical initial. Dans la plupart des autres cas, l’intervention d’ablation peut être différée de quelques jours et programmée pour améliorer la visibilité chirurgicale et tirer avantage de l’étanchéité de la plaie. Certains CE inertes sans risque de mobilisation peuvent faire l’objet d’une simple surveillance.

Un CE contenant du fer peut provoquer une sidérose dès le 18^e jour après une plaie du globe [47]. L’oxydation du fer peut entraîner une atteinte cornéenne avec un anneau périphérique paralimbique de couleur rouille, une hétérochromie irienne, une mydriase, une cataracte avec des opacifications capsulaires couleur rouille, un remaniement du vitré avec des particules en suspension, une dégénérescence pigmentaire de la rétine progressant de la périphérie vers le pôle postérieur. L’électrorétinogramme met en évidence un profil pathologique avant l’apparition des signes cliniques avec une augmentation de l’onde a suivie d’une réduction de l’onde b [7].

II provient de la présence de cuivre ionisé. Les signes cliniques retrouvés sont l’anneau de Kayser-Fleischer (anneau cornéen bleu-vert périphérique), une cataracte en « fleur de tournesol », une hétérochromie irienne et des dépôts prérétiniens. La toxicité rétinienne serait due à la production de radicaux libres générant un stress oxydatif délétère [3].

Le DR est la complication postopératoire la plus fréquente pour cet item (voir chapitres 5.1.4 et 5.2.4).

L’incidence des endophtalmies post-traumatiques varie entre 0 et 48,1 % des patients ayant une plaie du globe avec un CEIO [35, 48–52]. Le risque d’endophtalmie post-traumatique serait 100 fois celui d’une endophtalmie post-cataracte [53]. La présence d’un CE augmenterait de 5 à 7,5 fois le risque de développer une endophtalmie post-traumatique [35, 54]. Les facteurs de risque d’endophtalmie à globe ouvert sont : la présence d’un CEIO, une atteinte de la capsule du cristallin, l’implantation d’un implant intra-oculaire en phase aiguë, des traumatismes survenant en milieu rural, un âge supérieur à 50 ans, le sexe féminin, une ouverture large du globe, un prolapsus tissulaire externe, une rupture capsulaire cristallinienne et un délai de prise en charge de la plaie supérieur à 24 heures [35, 49, 50, 55, 56]. Les signes cliniques sont identiques à ceux d’une endophtalmie postopératoire. Les germes les plus fréquemment retrouvés sont ceux à Gram positif, puis ceux à Gram négatif et les champignons. Parmi les germes à Gram positif, les staphylocoques à coagulase négatif, Bacillus et Staphylococcus aureus sont les plus fréquents [57]. Les bacilles aggravent spécifiquement le pronostic de l’endophtalmie post-traumatique [56, 58]. L’instauration d’un protocole antibioprophylactique systématique réduirait l’incidence de cette complication autour de 1 % [35].

L’incidence de l’ophtalmie sympathique varie de 0,3 à 1,9 % [59]. Il s’agit d’une réaction auto-immune dirigée contre des antigènes oculaires exposés lors du traumatisme oculaire. Les symptômes retrouvés peuvent être une douleur, un larmoiement, une vision floue ou une paralysie de l’accommodation [60]. Les signes cliniques sont le plus souvent une uvéite granulomateuse, une hyalite, des décollements séreux rétiniens, un œdème maculaire et des nodules de Dalen-Fuchs (lésions choroïdiennes blanc jaunâtre). Le traitement repose sur une corticothérapie générale, le plus souvent par des bolus intraveineux, suivie d’un relais per os. D’autres traitements immunosuppresseurs peuvent être associés.

Les contusions du globe oculaire ont été précisément définies par la classification internationale Birmingham Eye Trauma Terminology system (BETT) [1]. Les contusions du globe oculaire résultent d’un traumatisme mécanique, en général par un objet contondant, aboutissant à des lésions oculaires le plus souvent multiples mais par définition à globe fermé. La physiopathologie des lésions oculaires résulte principalement de deux mécanismes distincts :

• ±

  des lésions directes par écrasement au site d’impact (hémorragie sous-conjonctivale, hyphéma, nécrose rétinienne) ;

• ±

  des lésions indirectes par la déformation du globe oculaire secondaire à l’impact. Les modifications de forme du globe oculaire peuvent entraîner, lorsque la contrainte mécanique est supérieure à la résistance élastique du tissu, sa rupture (rupture de la Descemet, du sphincter de l’iris, de la cristalloïde, de la membrane de Bruch, déchirure de rétine) ou son arrachement/séparation (dialyse) de son site d’insertion physiologique (iridodialyse, récession de l’angle, cyclodialyse, luxation du cristallin, avulsion de la base du vitré, dialyse à l’ora de la rétine). En cas de rupture de la sclère elle-même, il ne s’agit plus d’une contusion à proprement parler mais d’une entité à part dans la classification BETT (voir chapitre 5.1.2).

Dans le prolongement de la classification BETT, un score pronostique, l ’Ocular Trauma Score (OTS), est également disponible pour les traumatismes à globe fermé dont les contusions font partie [2]. Ce score est fondé sur quatre paramètres :

• ±

  le type de traumatisme (ici une contusion) ;

• ±

  l’acuité visuelle initiale ;

• ±

  le réflexe pupillaire ;

• ±

  la zone du globe oculaire atteinte (voir fig. 5-1-13). La zone 1 concerne les parties superficielles du globe oculaire (conjonctive, sclère, cornée) ; la zone 2 concerne le segment antérieur et le cristallin ; la zone 3 concerne la rétine, le vitré, la choroïde (y compris le corps ciliaire) ainsi que le nerf optique. L’atteinte du nerf optique n’est pas explicitée dans ce sous-chapitre qui traite exclusivement des contusions du globe oculaire.
  L’objectif du sous-chapitre 5.1.3 est de décrire les différentes lésions oculaires survenant après une contusion qui bien souvent coexiste chez un même patient et qu’il faut donc rechercher de façon exhaustive pour pouvoir établir un pronostic et adapter la thérapeutique. Les grandes lignes de la physiopathologie, du diagnostic, et de la prise en charge sont abordées pour chacune d’entre elles. Bien que les données de la médecine fondée sur des preuves (evidence-based medicine) soient très faibles dans ce domaine, des références actualisées permettent aux lecteurs d’approfondir certains points dont la discussion dépasse le cadre de ce sous-chapitre.

 EXAMEN CLINIQUE

L’examen clinique est souvent délicat à cause de la tuméfaction de l’ensemble des tissus post-contusion. L’œdème palpébral majeur, le chémosis et l’hémorragie sous-conjonctivale rendent notamment l’examen du globe oculaire difficile (fig. 5-1-20). De même, l’examen des structures intra-oculaires à la lampe à fente est souvent gêné par les hémorragies intra-oculaires (hyphéma, hémorragies intravitréennes, hémorragies pré-, intra- et sous-rétiniennes). La possibilité d’une rupture du globe oculaire doit faire éviter au maximum les pressions inutiles sur le globe lors de l’examen. Une fois cette éventualité écartée, une gonioscopie, un examen de la périphérie rétinienne avec indentation permettront de réaliser un bilan lésionnel le plus complet possible (voir le paragraphe « Diagnostic étiologique »). Il a été montré une bonne corrélation entre le score OTS et l’acuité visuelle finale dans les contusions [5].

 Photographie du segment antérieur mettant en évidence une hémorragie sous-conjonctivale massive pouvant masquer une rupture du globe sous-jacente.

 

Le contexte traumatique évident rend des diagnostics différentiels peu probables en pratique.

La prise en charge immédiate nécessite le transfert du patient dans une structure d’urgence ophtalmologique disposant d’un bloc opératoire et pouvant réaliser l’exploration du globe oculaire clinique et paraclinique, et effectuer le suivi du traitement des lésions intra-oculaires associées. La prise en charge immédiate vise à éviter une aggravation secondaire des lésions oculaires initiales. Les principaux phénomènes responsables de cette aggravation secondaire sont principalement, à la phase aiguë, l’inflammation et l’hypertonie oculaire. Le plus souvent, un traitement médical conservateur est suffisant. En cas d’échec, un traitement chirurgical étiologique doit être entrepris, notamment devant les signes de mauvaise tolérance devenus incontrôlables médicalement que peuvent être les douleurs, une inflammation et/ou une hypertonie. La prise en charge chirurgicale sera bien entendu adaptée à la physiopathogénie déterminée grâce au bilan lésionnel qui a été brièvement exposé pour chacune des lésions dans le paragraphe « Diagnostic étiologique ». La prise en charge est résumée dans la figure 5-1-26.

 Raisonnement et conduite à tenir face à une contusion grave du globe oculaire.
* Les signes de mauvaise tolérance sont les douleurs, une inflammation et une hypertonie sévères.

Les contusions du globe oculaire sont responsables de complications sévères à court terme, notamment avec le risque d’hypertonie oculaire et d’inflammation sévère. À moyen terme, elles exposent aux risques d’inflammation, de DR et finalement, à très long terme, de glaucome voire, dans une moindre mesure, de DR également. La surveillance doit donc s’exercer pour le reste de la vie du patient à un rythme initialement hebdomadaire, puis semestriel puis annuel. L’information du patient est un préalable à l’observance du suivi ultérieur.

Le pronostic des contusions du globe oculaire dépend essentiellement de la nature des lésions. Les lésions du segment antérieur sont de bon pronostic, alors que l’atteinte du segment postérieur est la principale pourvoyeuse de cécité post-contusion. La qualité du suivi à court, moyen et long terme est également essentielle pour préserver le pronostic fonctionnel et anatomique. Il a été montré une bonne corrélation entre le score OTS et l’acuité visuelle finale [5], soulignant une fois encore l’importance du bilan lésionnel initial.

Aucun examen paraclinique n’est indispensable et ne doit retarder la prise en charge thérapeutique :

• ±

  tomographie par cohérence optique ( optical coherence tomography [OCT]) maculaire : en cas de doute sur une atteinte maculaire du DR ;

• ±

  radiographie orbitaire face et profil ou tomodensitométrie orbitaire : à la recherche d’un corps étranger radio-opaque ou d’une fracture de l’orbite ;

• ±

  échographie oculaire en mode B (après avoir éliminé un traumatisme à globe ouvert) : en cas d’hémorragie intravitréenne ou de cataracte dense rendant la visibilité de la rétine difficile. Elle permet de visualiser d’éventuels hématomes ou décollements choroïdiens ainsi qu’un éventuel corps étranger intra-oculaire associé ;

• ±

  photographie du fond d’œil : permet de documenter le DR.

• ±

  OCT : elle permet de confirmer ou d’infirmer un décollement maculaire en cas de doute lors de l’examen du fond d’œil. Elle précise et documente le soulèvement maculaire qui grève le pronostic visuel final.

• ±

  Échographie en mode B : elle permet de confirmer la présence du DR en cas de troubles des milieux (œdème cornéen, hyphéma, hémorragie intravitréenne, cataracte traumatique). Elle est contre-indiquée en cas de suspicion de plaie du globe. Elle recherche des lésions associées : hématomes/décollements choroïdiens, corps étranger intra-oculaire.

• ±

  Imagerie orbitaire : radiographie/scanner pour visualiser un corps étranger ou une fracture de l’orbite.

Par définition, les DRT sont rhegmatogènes [1]. Les déchirures rétiniennes surviennent le plus souvent au moment du traumatisme contrairement au DR qui se constitue des mois ou années après celui-ci avec un délai extrêmement variable en fonction des études, évalué en moyenne à 5 ans [1, 6]. On distingue les DRT secondaires aux traumatismes à globe ouvert et ceux secondaires aux traumatismes à globe fermé.

 TYPE DE DÉCOLLEMENT DE RÉTINE

Le type de décollement de rétine post-contusion ou post-traumatisme à globe ouvert ne diffère pas en termes d’étendue du DR, de fréquence du soulèvement maculaire, de nombre et de type de déchirures [14, 15].

DIALYSE À L’ORA

La dialyse rétinienne est la déchirure la plus fréquemment retrouvée dans les suites d’un traumatisme (69 à 83 %) [1]. Il s’agit d’une déchirure rétinienne circonférentielle située au niveau de l’ora serrata. Dans les cas de traumatisme, le quadrant nasal supérieur semble le plus fréquemment atteint, alors que les dialyses dites spontanées seraient plutôt localisées en temporal inférieur [16, 17]. L’évolution est habituellement lente du fait de leur localisation très antérieure et de l’absence de DPV. Des signes de chronicité sont souvent visibles au niveau de ces DR : lignes de migration pigmentaire, kystes intrarétiniens mimant parfois un rétinoschisis, atrophie rétinienne. Ils ne se compliquent habituellement pas de PVR. Par ailleurs, un traumatisme important peut être à l’origine d’une avulsion de la base du vitrée plus fréquemment observée en nasal supérieur et pouvant s’accompagner d’une dialyse rétinienne.

 

DÉCHIRURE GÉANTE

Il s’agit d’une déchirure dont la taille est supérieure à 90° (fig. 5-1-28). Le diagnostic différentiel avec une dialyse à l’ora n’est pas toujours aisé mais essentiel, car la prise en charge chirurgicale est différente. On recherchera alors la présence d’un lambeau antérieur, d’une inversion rétinienne ou des signes de PVR. Contrairement au DR avec une dialyse à l’ora, il n’y a pas de signe de chronicité et la progression du DR est rapide. Une déchirure géante est présente dans 8 à 25 % des DRT, beaucoup plus fréquemment que dans les DR non traumatiques.

 Décollement de rétine traumatique avec déchirure géante.
a. Photographie grand champ préopératoire : décollement de rétine total avec déchirure géante supérieure (flèche) associée à une hémorragie intravitréenne. Une partie du lambeau antérieur est visible (étoile). b. Photographie grand champ de l’aspect postopératoire : la rétine est à plat sous silicone. L’endolaser est bien visible sur 360° (têtes de flèche).
(Source : Dr V. Mané Tauty, hôpital Lariboisière.)

 

 

DÉCHIRURES EN FER À CHEVAL

Ces déchirures sont situées près de l’ora, alors que les déchirures non traumatiques sont volontiers plus proches de l’équateur [18].

 

DÉCHIRURES PAR NÉCROSE RÉTINIENNE

Ces déchirures surviennent de façon beaucoup plus rare, essentiellement dans le cadre de traumatismes blastiques (fig. 5-1-29) [19]. L’ischémie rétinienne est responsable d’un amincissement rétinien pouvant donner lieu à des déchirures plus postérieures [20].

 Patient de 32 ans, traumatisme oculaire à globe fermé de type contusif (blast balistique) avec un trajet du projectile au niveau de la partie inférieure de l’orbite.
a. Décollement de rétine total associé à : une hémorragie intrarétinienne, une nécrose rétinienne inférieure (étoile), une fibrose rétinienne du pôle postérieur. b. 8 jours après chirurgie de vitrectomie, pelage, endolaser et silicone, la rétine est à plat mais l’acuité visuelle reste limitée à compte les doigts en inférieur.

 

 

TROU MACULAIRE

Neuf pour cent des trous maculaires seraient post-traumatiques [21].

• ±

  DR rhegmatogène non traumatique.

• ±

  DR exsudatif.

• ±

  DR tractionnel.

Les patients atteints de DRT sont orientés vers un service d’ophtalmologie spécialisé en chirurgie vitréorétinienne. Le délai de prise en charge chirurgicale dépend du soulèvement ou pas de la macula. L’intervention est réalisée idéalement dans les 48 heures en cas de macula à plat et dans la semaine en cas de macula décollée (voir le paragraphe « Délai maximal de prise en charge »).

Dans les suites opératoires, une surveillance rapprochée est nécessaire afin de dépister les complications inhérentes aux lésions oculaires associées ou secondaires à la chirurgie : endophtalmie, inflammation intra-oculaire, hypertonie.

La récidive de DR par PVR constitue la principale complication survenant dans les semaines postopératoires. Une reprise chirurgicale est alors indiquée.

Enfin, une surveillance à moyen et long terme permet de dépister un éventuel glaucome post-traumatique.

Le rythme de la surveillance est adapté aux lésions oculaires associées mais également au type de DR et à la présence de PVR qui grève le pronostic anatomique et fonctionnel.

Une surveillance hebdomadaire peut être proposée dans un premier temps, elle sera ensuite mensuelle, trimestrielle et enfin annuelle.

Les progrès des instruments chirurgicaux et des systèmes de visualisation ont permis d’améliorer le pronostic anatomique et visuel des DRT [22]. Les résultats rapportés par les différentes études sont extrêmement variables du fait notamment du faible nombre de publications, de l’évolution de la technique chirurgicale, du caractère opérateur-dépendant de ce type de chirurgie, de l’extrême variété des traumatismes initiaux. Ainsi un succès anatomique est rapporté dans 27 à 76 % des cas [23].

Certaines études récentes ne mettent pas en évidence de différence de pronostic entre les DRT à globe ouvert et ceux à globe fermé [15, 24]. Une étude récente a comparé les données de 25 patients atteints de DR post-traumatisme à globe ouvert à celles de 25 patients atteints de DR post-traumatisme à globe fermé avec un suivi de 6 mois. Elle n’a pas mis en évidence de différence en termes d’acuité visuelle finale (AV > 5/10 dans 50 % des cas) et de taux de récidive entre les deux groupes (en moyenne dans 24 % des cas) [24]. Comme pour tout DR, le pronostic visuel dépend essentiellement de la présence ou pas d’un décollement maculaire ainsi que de la durée de celui-ci [24].

D’autres études rapportent des résultats plus sombres dans les cas de DR à globe ouvert, notamment à cause de complications rencontrées plus fréquemment : endophtalmie rapportée dans 3,4 à 13 % des cas [3, 4, 23, 25], PVR détectée dans 17 à 44 % des DRT [4, 15], glaucome secondaire pouvant nécessiter une chirurgie filtrante [26] ou phtyse du globe.

Le DRT est un décollement rhegmatogène survenant dans les suites d’un traumatisme à globe fermé ou ouvert. Le diagnostic peut être difficile à poser en cas de contusions oculaires pouvant passer inaperçues. La présence d’une dialyse à l’ora, d’une déchirure géante ou de déchirures très antérieures chez un sujet jeune doit faire rechercher des signes de traumatismes oculaires associés. Le pronostic chirurgical s’est amélioré ces dernières années grâce aux progrès de la chirurgie. La prévention des traumatismes oculaires reste néanmoins essentielle.

Malgré les nombreuses avancées thérapeutiques de la dernière décennie, les brûlures demeurent un des principaux challenges parmi les urgences oculaires qui se présentent à l’ophtalmologiste. Chimiques, thermiques ou par radiations, elles représentent 3 à 4 % des accidents domestiques et 7 à 18 % des traumatismes oculaires [1, 2]. L’atteinte oculaire complique environ 15 à 20 % des brûlures de la face. Souvent bilatérales, les brûlures surviennent en règle chez des sujets jeunes et de sexe masculin [3]. Les accidents de travail, domestiques ou de loisirs et les agressions en sont les principaux pourvoyeurs. Avec plus de 25 000 produits chimiques susceptibles d’être à l’origine de brûlures, les lésions oculaires chimiques sont de loin les plus fréquentes et préoccupantes. Leur gravité dépend de l’agent causal, le plus souvent de nature oxydante, réductrice ou corrosive. Elles sont parfois redoutables car malgré un traitement bien conduit elles peuvent aboutir à la perte fonctionnelle, voire anatomique du globe oculaire. Outre la diminution de la vision, elles ont un retentissement psychologique important et affectent les différentes activités de la vie quotidienne ainsi que les capacités de travail des victimes [3]. Les brûlures thermiques ou par radiations s’accompagnent de lésions le plus souvent superficielles.

Une brûlure oculaire est une urgence. L’examen clinique initial doit rapidement conduire aux premières mesures thérapeutiques en particulier à la réalisation du lavage oculaire [2, 4]. Il est convenu de distinguer les données de l’examen clinique initial, d’en mesurer et classer le degré de gravité et de décrire les anomalies constatées au cours de l’évolution des lésions.

L’interrogatoire de la victime précise les circonstances de survenue et l’horaire du traumatisme, la nature des produits responsables ainsi que les gestes déjà réalisés. Le recours aux centres antipoison est parfois nécessaire, car ils disposent des propriétés et de la toxicité de tous les produits existants industriels, naturels et médicamenteux. La symptomatologie fonctionnelle peut être très expressive (diminution de l’acuité visuelle, photophobie, larmoiement, etc.) et la douleur importante. L’instillation d’un collyre anesthésique contribue à diminuer la douleur et le spasme des paupières. Les paupières sont parfois rouges, œdémateuses, d’allure abrasée et comportant des cils et sourcils brûlés. L’œil est le plus souvent rouge en rapport avec une hyperhémie diffuse de la conjonctive, des hémorragies ponctiformes situées autour du limbe, des hémorragies sous-conjonctivales, un cercle périkératique ou un chémosis hémorragique. Les brûlures peu importantes se limitent à une kératite ponctuée superficielle (KPS) située dans l’aire d’ouverture des paupières ou à une ulcération plus étendue de l’épithélium cornéen (fig. 5-1-32 et 5-1-33 ). Outre la destruction de l’épithélium, les brûlures sévères de la cornée comportent des plis descemétiques et un œdème prenant au maximum l’aspect de porcelaine qui empêche la visualisation de l’iris et du cristallin (fig. 5-1-34 ). Une atteinte plus importante se caractérise également par l’existence d’ulcérations, de zones d’ischémie ou de nécrose de la région limbique ou de la conjonctive bulbaire. Les territoires ischémiques apparaissent blancs et œdémateux. Ils sont liés à l’interruption de la circulation sanguine dans les vaisseaux de l’épisclère et de la conjonctive. Ils prédominent souvent à la partie inférieure ou le produit chimique se concentre. La recherche d’une hémorragie à la piqûre (test d’Amsler) peut aider à évaluer l’étendue de l’ischémie conjonctivale. Ces formes graves s’accompagnent aussi d’une réaction inflammatoire de la chambre antérieure, une tendance à la formation de synéchies, de lésions sévères de l’endothélium, d’une hypertonie et d’une anesthésie cornéenne. Une perforation peut exceptionnellement être observée d’emblée [9]. Il faut également relever l’existence d’éventuelles lésions palpébrales, en particulier des bords libres et des points lacrymaux. Chez l’enfant, l’examen initial doit être le plus souvent effectué sous anesthésie générale. L’ensemble des constatations cliniques (ulcération de la cornée et de la conjonctive, territoire d’ischémie, etc.) est documenté de façon quotidienne (reporté sur un schéma ou une photographie).

 Brûlure par acide faible.
Kératite ponctuée superficielle située dans l’aire d’ouverture des paupières associée à des ulcérations plus étendues de l’épithélium cornéen dans la partie inférieure où le produit chimique est susceptible de se concentrer.

 Brûlure par acide fort.
Destruction complète de l’épithélium cornéen, enroulé en partie inférieure. Le stroma cornéen est transparent et la région limbique non ischémique.

 Brûlure par acide fort (acide chlorydrique pour le décapage des métaux).
a . Œil droit, J2. Désépithélialisation cornéenne totale. Œdème cornéen, iris et pupille non visibles. Kératite marquetée. Atteinte limbique entre 9 et 12 tranches horaires. Stade 4 de la classification de Roper-Hall, grade V de la classification de Dua. b. Œil gauche, J2. Désépithélialisation cornéenne partielle. Œdème cornéen, iris et pupille non visibles. Kératite marquetée. Atteinte limbique entre 6 et 9 tranches horaires. Stade 4 de la classification de Roper-Hall, grade IV de la classification de Dua. c. Œil droit, J2, OCT du segment antérieur. Absence d’épithélium. Hyper-réflectivité du stroma antérieur. Œdème de la cornée. Épaisseur cornéenne augmentée (720 μm) accompagnée d’une irrégularité de la surface de l’endothélium. Plis descemétiques visibles en OCT sous l’aspect de bombement de l’endothélium dans la chambre antérieure en forme de vagues. d. Œil droit, J10. Cicatrisation centripète de la surface cornéenne. Persistance d’une ulcération au centre de la cornée occupant la moitié de sa surface. Œdème cornéen et kératite marquetée. e. Œil gauche, J10. Cicatrisation centripète de la surface cornéenne. Persistance d’un défaut de cicatrisation de forme triangulaire. Œdème cornéen et kératite marquetée. f. Œil droit, J10. Persistance des plis de la membrane de Descemet revêtant l’aspect d’une kératite marquetée.

L’objectif d’une classification est, à partir des données cliniques initiales, d’établir un pronostic et de guider l’attitude thérapeutique. La classification la plus utilisée est celle de Hughes modifiée par Roper-Hall (tableau 5-1-8) [17, 18]. Elle compte quatre stades de gravité croissante, et repose sur l’importance de l’opacité stromale et sur l’étendue d’une éventuelle ischémie limbique. Les brûlures de stade 1 et 2 sont de bon pronostic et les brûlures de stade 3 et 4 de mauvais pronostic. La classification de Roper-Hall est cependant trop imprécise pour le stade 4 en ce qui concerne l’atteinte du limbe [10]. En effet, une brûlure de stade 4 de la classification de Roper-Hall peut évoluer favorablement en présence d’une atteinte limbique inférieure à 75 % ; en revanche, une destruction totale du limbe est de très mauvais pronostic [19]. L’hétérogénéité du niveau lésionnel au sein du stade 4 expliquerait également les résultats discordants obtenus lorsqu’une même technique chirurgicale (greffe de cellules souches limbiques [CSL]) est utilisée. Par ailleurs, l’atteinte de la conjonctive, omise dans la classification de Roper-Hall, est aussi importante. En cas de destruction totale du limbe, la conjonctive saine permet un recouvrement conjonctival de la cornée, alors que l’absence totale de conjonctive saine engendre un risque majeur de perforation cornéenne. La classification de Roper-Hall est avantageusement remplacée par les classifications de Wagoner (tableau 5-1-9) ou de Dua et al. (tableau 5-1-10) fondées sur l’atteinte limbique et conjonctivale illustrée par la rétention de la fluorescéine [9, 19]. La classification de Wagoner repose sur l’étendue de l’ischémie limbique proportionnelle à la perte en CSL. Dans la classification de Dua et al., l’atteinte du limbe, non exclusivement ischémique, est exprimée en nombre de tranches horaires et l’atteinte de la conjonctive bulbaire en pourcentage de surface. L’usage d’une échelle analogique, dont le premier chiffre exprime le nombre de tranches horaires et le second le pourcentage de surface conjonctivale, permet une classification initiale et de suivre, au travers du score obtenu lors des examens successifs, l’évolution des brûlures. Les grades I, II et III sont de bon pronostic. Le grade IV qui regroupe une atteinte du limbe entre 6 et 9 tranches horaires et 50 à 75 % d’altération de la conjonctive est d’un pronostic bon ou réservé. Le pronostic du grade V est mauvais et celui du grade VI très mauvais. Les grades IV, V et VI correspondent au stade 4 de la classification de Roper-Hall qualifié de mauvais pronostic. Contrairement à la classification de Roper-Hall, la classification de Dua et al. ne tient pas compte de l’aspect de la cornée, dont les modifications de la transparence sont variables et souvent différées, ni de l’état de la conjonctive tarsale dont l’examen est très difficile à cause d’une paupière œdémateuse, tendue, indurée ou amincie et impossible à éverser. La classification de Pfister et al., élaborée à partir de la classification de Hughes comporte six grades (normal, léger, modéré, modéré à sévère, sévère et très sévère). Elle tient compte de l’atteinte cornéenne et conjonctivale. Elle est très peu utilisée, mais présente comme avantage de préciser l’acuité visuelle finale (tableau 5-1-11) [20].

La nature des agents chimiques les plus fréquemment impliqués sont les acides et les bases. Les brûlures par acide et par base représentent respectivement 1,6 % et 0,6 % des traumatismes oculaires. Les bases rassemblent les principaux produits suivants : l’ammoniaque (NH₃) utilisée comme produits nettoyants réfrigérants ou fertilisants, l’eau de Javel (hypochlorite de sodium), la soude (NaOH) utilisée comme détergent ménager, la potasse (KOH) utilisée comme engrais et la chaux (Ca(OH)₂) utilisée comme ciment. Les particules de soude ou de chaux sont très adhérentes à la conjonctive, fournissant ainsi un réservoir de produit toxique [9]. L’hydroxide de magnésium (Mg(OH) ₂ ) contenu dans les artifices de divertissement occasionne des lésions sévères à la fois thermiques et chimiques. Parmi les acides, l’acide sul-furique ou vitriol (H₂SO₄) est responsable des accidents les plus graves. Il est utilisé dans l’industrie textile et rentre aussi dans la composition des liquides des batteries d’automobiles. L’acide fluorhydrique (HF), utilisé comme solvant de la rouille, est pourvu d’effets oxydatifs et d’une très forte toxicité. L’acide fluorhydrique traverse rapidement les membranes cellulaires et provoque une nécrose par solubilisation des phospolipides membranaires, à la façon des bases. L’acide fluorhydrique est utilisé dans l’industrie du verre, en particulier pour la gravure, mais aussi comme produit de nettoyage (vitres, circuits imprimés, jantes automobiles). L’acide chromique (Cr₂O₃) est utilisé en métallurgie. L’acide chlorydrique (HCl) est utilisé pour la production de composés organiques (chlorure de vinyl), le décapage des métaux mais aussi comme nettoyant domestique. L’acide acétique (CH₃COOH) à forte concentration occasionne de graves lésions. D’autres substances utilisées dans l’industrie chimique sont irritantes ou corrosives, ce sont : les composés du soufre, du chlore (désinfection des piscines), les solvants, les détergents, les pesticides, etc. Les gaz et aérosols lacrymogènes anti-émeutes les plus répandus sont l’orthochlorobenzylidène-malononitrile et le chlorocétophénone. Ils sont réservés aux forces de l’ordre. Les sprays au piment sont destinés aux particuliers [21]. Le larmoiement apparaît presque immédiatement après la dispersion et ne persiste que quelques minutes. De nombreuses lésions oculaires irréversibles ont été décrites suite à leur utilisation : nécrose conjonctivale et cornéenne, opacités de la cornée, etc. Les brûlures dues à des gaz vésicants (gaz moutarde ou ypérite, lewisite) s’observent lors des conflits armés, des actes de terrorisme ou la manipulation d’anciennes munitions. Les lésions oculaires sont beaucoup plus graves et conduisent parfois à la cécité. Il s’agit de produits létaux.

Les agents biologiques animaux sont exceptionnels comparés aux végétaux. En particulier, la famille des euphorbiacées est régulièrement impliquée. La plupart des espèces occasionnent des brûlures par contact avec le latex contenu dans les branches et les feuilles. Les euphorbiacées sont très répandues dans les régions chaudes et utilisées comme plante ornementale (espèces cactiformes) dans les régions plus froides. Dans la Caraïbe (Martinique, Guadeloupe, etc.) ainsi que dans le sud des États-Unis, le mancenillier, qualifié d’arbre le plus dangereux du monde, est très répandu. Son latex est parfois à l’origine de brûlures impressionnantes qui peuvent aboutir à la perforation oculaire (fig. 5-1-35) [22].

 Brûlure par latex de mancenillier.
a. Brûlure du premier degré de la paupière supérieure gauche. b. Aspect de la cicatrisation cutanée au 8 ^e jour. c. Hyperhémie diffuse de la conjonctive, ulcération de l’épithélium cornéen étendue à toute l’hémi-cornée inférieure. d. Hémorragies ponctiformes et sous-conjonctivales situées autour du limbe. Il n’existe pas d’œdème de la cornée ni d’ischémie limbique.

L’atteinte oculaire observée au cours des brûlures thermiques est rare, entre 1 et 5 %. Il s’agit le plus souvent de brûlures par flamme ou liquide chaud qui se produisent dans le cadre d’un accident domestique. La gravité dépend de la température et de la durée d’exposition. Grâce à la vitesse du clignement et au phénomène de Charles Bell, le globe oculaire est protégé et les brûlures par flamme se limitent aux cils, sourcils et paupières (fig. 5-1-36 ). Cependant on peut observer dans l’aire de la fente palpébrale une ulcération de la cornée et de la conjonctive. Certaines ulcérations peuvent s’accompagner d’une opacification du stroma ou de signes d’une insuffisance en CSL. Dans les brûlures par contact, les solides qui retiennent la chaleur (cendres de cigarettes, poudre à canon des artifices de divertissement, etc.) et les corps à point de fusion élevée (fer : 1200 °C ; verre : 1500 °C) provoquent des lésions profondes conduisant parfois à la perte du globe oculaire. Les lésions oculaires les plus graves sont constatées chez des patients qui présentent des brûlures cutanées du troisième degré ou qui sont victimes d’accidents liés aux artifices de divertissement [16]. Le traitement des lésions superficielles associe une antibiothérapie locale, l’instillation de larmes artificielles, et parfois une cycloplégie. Le traitement des lésions sévères rejoint celui des brûlures chimiques. Les cicatrices rétractiles palpébrales se compliquent volontiers de trichiasis, d’entropion ou d’ectropion à l’origine d’une exposition du globe oculaire.

 Brûlure par flammes.
Brûlure cutanée du deuxième degré superficielle de la totalité de la face. Les paupières, les cils et les sourcils sont brûlés. Grâce à la vitesse du clignement et au phénomène de Charles Bell, les globes oculaires ont été épargnés.

Les brûlures dues au froid surviennent lors d’exposition à des températures très basses dont l’effet est accentué par le vent puissant : accidents en haute montagne, pratique de sports par basse température (ski, course à pieds, etc.), parachutisme. Les lésions siègent dans l’aire de la fente palpébrale. Elles peuvent revêtir l’aspect d’une simple abrasion épithéliale, d’une ulcération, d’un œdème ou d’une véritable gélation de la cornée. Les lésions palpébrales sont fréquentes. Le traitement consiste à soustraire le patient des conditions de basse température et d’exposition au vent et à pratiquer un réchauffement lent grâce à l’application de compresses tièdes [23]. Les lésions de la cornée lors d’une cryothérapie mal conduite ou iatrogène d’une phacoémulsification au site d’incision sont rares.

Les brûlures par les rayons ultraviolets (400-280 nm) sont les plus fréquentes. Les sources d’émission sont variées : exposition solaire prolongée lorsque les rayons sont fortement réfléchis (neige, mer, désert), soudure à l’arc, lampes désinfectantes ou bronzantes. Les rayons ultraviolets sont presque totalement absorbés par la cornée provoquant dans cette dernière le détachement des cellules épithéliales et un œdème stromal [24]. Environ 12 heures après l’exposition surviennent des douleurs, un blépharospasme, un larmoiement et une photophobie. On constate l’existence d’une KPS et une hyperhémie de la conjonctive. La guérison survient en 48 heures et est facilitée par l’occlusion. Une antibiothérapie locale est prescrite afin de prévenir une infection secondaire. Une cycloplégie ou la prescription d’un antalgique par voie générale est parfois nécessaire. Les brûlures par les rayons infrarouges (700-3000 nm), survenant au cours d’une explosion, d’une éclipse solaire, etc., se limitent pour la cornée à une KPS, mais peuvent provoquer une cataracte ou une choriorétinite. L’exposition aux radiations ionisantes (radiothérapie, radio-isotopes) entraîne une hyperhémie de la conjonctive et une atteinte de la cornée située entre une simple KPS et une perforation.

En dépit des techniques chirurgicales qui visent à restaurer les cellules souches limbiques (CSL) détruites et qui ont considérablement amélioré le pronostic des brûlures cornéennes sévères, le lavage oculaire demeure un geste crucial (vidéo 5-1-4 ). De sa précocité et qualité dépend le devenir de la brûlure, car le lavage influence de façon décisive l’évolution et le pronostic. Les lésions sont plus sévères lorsque le lavage n’a pas été réalisé. Le lavage est en général plus rapidement effectué lorsqu’il s’agit d’un accident de travail qu’une agression [10]. Il doit être réalisé immédiatement sur le lieu même de l’accident et poursuivi durant le transport du malade vers l’ophtalmologiste ou l’hôpital.

En raison de l’état de panique, de la douleur ou du spasme des paupières, le lavage effectué par le patient n’est pas toujours efficace, aussi il doit être systématiquement répété lors de la prise en charge médicale (fig. 5-1-37 ). Il sera facilité par l’instillation préalable d’un collyre anesthésique. L’anesthésie générale peut être nécessaire chez l’enfant. L’usage des écarteurs de Desmarres ou la mise en place d’un blépharostat sont parfois indispensables. L’utilisation d’une tubulure à perfusion maintenue à environ 10 cm du globe oculaire est préférable à la mise en place d’un système automatique d’irrigation. Ces dispositifs constitués d’une boucle en polyéthylène ou d’une lentille sclérale en polyméthylméthacrylate (lentille de Morgan) ont pour inconvénients d’être difficiles à mettre en place, d’être à l’origine de lésions iatrogènes et de ne pas garantir un bon rinçage de l’ensemble de la surface oculaire [25].

 Pratique du lavage oculaire.
a. Le patient est allongé. Un haricot en carton à usage unique est disposé du côté de l’œil à irriguer. Une goutte d’un collyre anesthésique est instillée. Une mesure du pH est réalisée à l’aide d’une bandelette indicatrice. b. Une tubulure à perfusion est maintenue à environ 10 cm du globe oculaire. c. Afin de parfaitement exposer la totalité de la surface conjonctivale, le patient doit regarder dans toutes les positions du regard. d. Il faut rincer abondamment les culs-de-sac conjonctivaux. e. Il faut éverser les deux paupières supérieures à la recherche d’éventuels corps étrangers que l’on peut retirer à l’aide d’un écouvillon. f. L’ablation des corps étrangers à l’aide d’une pince est facilitée avec l’usage du microscope opératoire.

Afin de parfaitement exposer la totalité de la surface conjonctivale, le patient doit regarder dans toutes les positions du regard. Il faut éverser les deux paupières et rincer abondamment les culs-de-sac conjonctivaux. Il faut procéder à l’ablation de tous les corps étrangers à l’aide du microscope opératoire. L’examen des culs-de-sac conjonctivaux doit être minutieux à la recherche des particules solides adhérentes à la conjonctive. Hormis l’utilisation de l’éthylène diamine tétraacétique (EDTA) pour retirer les particules de chaux ou de ciment, l’usage des antidotes n’est pas recommandé. La réalisation d’une ponction accompagnée d’un lavage de la chambre antérieure n’est plus conseillée. Le lavage doit durer 15 à 30 minutes avec environ 1,5 litre de solution. Le pH de la surface oculaire peut être mesuré à l’aide d’une bandelette indicatrice et le lavage est poursuivi jusqu’à la normalisation (7,4) du pH [10].

Le plus souvent disponible sur les lieux de l’accident, l’eau est le produit de lavage universel principalement utilisé. Comparée au milieu intra-oculaire, l’eau est hypotonique et peut ainsi, à la faveur des lésions épithéliales, pénétrer dans le stroma cornéen, aggraver l’œdème et entraîner des particules acides ou basiques dans la cornée. L’utilisation de solutions iso- ou hypertoniques est préférable, car elles créent un flux dirigé de l’intérieur vers l’extérieur des milieux intra-oculaires. Kompa et al. ont montré que l’œdème de la cornée était inversement proportionnel à l’osmolarité de la solution de rinçage [26]. L’eau courante et le sérum physiologique ne possèdent aucun effet tampon et n’agissent que par dilution et entraînement mécanique. Le Ringer lactate et le balanced salt solution (BSS) Plus ^® sont mieux tolérés que le sérum physiologique. Le Ringer lactate possède une très faible capacité tampon [26]. Le BSS Plus ^® se distingue par une osmolarité voisine de celle de l’humeur aqueuse, mais ne possède pas d’effet tampon. Les solutions contenant des tampons phosphates doivent être évitées, car elles augmentent le risque de la survenue de calcifications cornéennes irréversibles. De surcroît, l’action des tampons phosphates s’accompagne d’une réaction exothermique. Nous ne disposons actuellement en France que d’une seule solution de lavage oculaire hypertonique dont l’osmolarité est de 820 mosm/L. Il s’agit d’une solution amphotère, dépourvue de conservateur, dotée d’une forte capacité tampon, stérile et utilisée depuis plusieurs années dans l’industrie chimique (Diphotérine ^® , laboratoires Prevor) [27]. La Diphotérine ^® est également efficace vis-à-vis des gaz lacrymogènes. Les amphotères comme l’EDTA agissent par la capture d’ions et la neutralisation au moyen d’une réaction amphophile. Ils peuvent se lier avec des bases ou des acides sans modifier le pH du milieu et sans réaction exothermique. Le lavage d’une brûlure par base avec une solution amphotère entraîne le retour à un pH extra-oculaire normal plus rapide, l’inflexion de la courbe du pH apparaît quelques secondes à quelques minutes après le lavage avec de la Diphotérine ^® . L’ascension de la courbe du pH intra-oculaire est moins importante et la descente plus rapide [26–28]. Au vu de leur mécanisme d’action théorique et des résultats obtenus tant sur le plan expérimental que clinique, les solutions amphotères sont les plus adaptées au rinçage en urgence des brûlures chimiques [12, 29]. Si une irrigation prolongée est envisagée, une solution de sérum physiologique contenant 0,01 % de lidocaïne peut être utilisée. Cette solution anesthésique serait mieux supportée que le sérum physiologique seul. Le lavage avec une solution associant du sérum physiologique d’origine marine et des huiles végétales (10 % d’huile de Calophyllum inophyllum et 90 % d’huile d’Aleurites moluccana) favoriserait la régénération des cellules épithéliales et diminuerait la réaction inflammatoire [30]. Le lavage doit également être effectué en cas de brûlures thermiques, car il contribue à diminuer la température à la surface du globe oculaire.

Le pronostic des formes graves de brûlure oculaire s’est notablement amélioré au cours de la dernière décennie grâce aux techniques chirurgicales qui visent à restaurer les CSL détruites.

PRÉVENTION DE LA FORMATION DE SYMBLÉPHARONS

La prévention de la survenue de symblépharons est envisagée dans toutes les brûlures étendues de la conjonctive. Plusieurs méthodes sont disponibles : la libération régulière des adhérences, à l’aide d’une baguette de verre ou d’un écouvillon, réalisée sous anesthésie locale ; la mise en place de verres scléraux ou d’anneaux en polyméthylméthacrylate (fig. 5-1-39). Cette prévention repose également sur les mouvements de duction et version effectués par le patient.

 Brûlure sévère par base.
Anneaux en polyméthylméthacrylate antisymblépharon disposés dans les deux yeux.

 

KÉRATOPLASTIE

Une kératoplastie transfixiante (KT) d’un diamètre de 11 à 12 mm procure un double avantage : celui d’une KT à visée optique ou architectonique et celui d’un apport en CSL. Cependant elle est associée à un risque important de rejet qui, en pratique, en grève les résultats. Elle est avantageusement remplacée par une greffe de CSL préalable, suivie (entre 1 et 13 mois) d’une KT de diamètre classique. Le risque de rejet des KT, globalement de 10 %, est plus élevé en cas de brûlures chimiques, notamment en raison de la fréquence et de l’importance de la néovascularisation stromale de la cornée réceptrice. La KT peut aussi être réalisée dans le même temps opératoire qu’une allogreffe de limbe.

Une transposition de cornée (auto-KT) associée à une autogreffe de limbe peut exceptionnellement être réalisée comme l’illustre la figure 5-1-40 : il s’agissait d’un patient monophtalme de l’œil gauche victime sur cet œil d’une brûlure de stade 4 par une base forte. Deux KT avaient conduit à un échec par rejet successif. L’acuité visuelle de l’œil gauche était réduite à une bonne localisation lumineuse. La cornée était blanche, ulcérée et néovascularisée. Il existait une insuffisance limbique totale. L’œil droit était non fonctionnel depuis l’enfance, consécutif à une contusion fermée. Nous avons au cours du même temps opératoire prélevé sur l’œil droit la cornée (trépanation de 8 mm) ainsi que le limbe sur 360°. Après avoir pratiqué l’ablation du pannus conjonctival qui recouvrait le limbe et la cornée de l’œil gauche, nous avons transplanté la cornée et le limbe prélevés sur l’œil droit.

 Aspects préopératoire (a, b) et 1 mois postopératoire (c, d) d’une transposition cornéenne sur brûlure.
a. Œil droit. Absence de perception lumineuse. Cornée claire, segment antérieur calme, synéchies postérieures anciennes, aphaquie extracapsulaire chirurgicale. Tonus oculaire normal. b. Œil gauche. Acuité visuelle limitée à une bonne orientation lumineuse. Cornée blanche, œdémateuse, ulcérée et néovascularisée. Insuffisance limbique totale en rapport avec une destruction du limbe sur 360°. c. Œil droit. Cornée dégénérative de l’œil gauche suturée par 16 points séparés de Nylon 10/0. d. Œil gauche. Cornée claire de l’œil droit suturée par 16 points séparés de Nylon 10/0. Autogreffe de limbe de 360° prélevée sur l’œil droit et suturée par 8 points séparés de Nylon 10/0 sur le versant cornéen et par 8 points séparés de Vicryl ^® 8/0 sur le versant conjonctival.

 

La kératoplastie lamellaire (KL) profonde s’adresse à des brûlures cornéennes ayant épargné la membrane de Descemet et l’endothélium. Comparé à celui de la KT, le risque d’échec est moindre, même lorsque la cornée est néovascularisée de façon très importante [48]. La KL de grand diamètre a été proposée par Vajpayee en 2000. Elle apporte des CSL et permet d’obtenir une surface oculaire réépithélialisée stable. Elle est indiquée lorsque les couches profondes de la cornée ont été respectées par la brûlure [49].

La profondeur de la conjonctivalisation de la cornée peut être appréciée grâce à la tomographie en cohérence optique ( optical coherence tomography [OCT]), qui permet de guider la stratégie chirurgicale. La microscopie confocale in vivo et les OCT plein champ peuvent aider à explorer les niches de CSL. Une atteinte du stroma cornéen relève :

• ±

  d’une greffe de limbe seule, si elle est de moins d’un tiers de profondeur ;

• ±

  d’une greffe de limbe et d’une KL ou d’une KL profonde, si elle est inférieure à deux tiers ;

• ±

  d’une greffe de limbe et d’une KT, si elle comprend toute l’épaisseur [50].

 

L’histoire naturelle des brûlures oculaires chimiques dépend de la nature du produit incriminé, cependant toutes partagent plusieurs éléments évolutifs en commun. Ainsi à une phase de sidération initiale succède au bout de quelques minutes à quelques heures une phase de détersion des lésions nécrotiques, puis de cicatrisation.

La détersion se caractérise par un afflux de cellules inflammatoires attirées par les produits de dégradation de la cornée et de la conjonctive (radicaux libres, prostaglandines, leucotriènes, etc.). Les brûlures pas bases libèrent de la N-acétyl-proline-glycine-proline et de la méthyl-proline-glycine-proline qui attirent et favorisent la prolifération des polynucléaires neutrophiles. Ces cellules inflammatoires sécrètent différentes enzymes de détersion comme les métallo-protéinases matricielles (collagénases, gélatinases, stromélysines, membrane type protéinase et matrilysine) qui participent à la détersion en dégradant le collagène, tout en accentuant la destruction des structures oculaires. Une activité de détersion trop importante s’accompagne d’un risque de perforation, et une activité insuffisante d’un risque d’infection.

La cicatrisation se produit grâce à la persistance de tissus sains autour de la blessure. Elle concerne les lésions ischémiques consécutives à la destruction du réseau vasculaire et les lésions des cellules cornéennes et conjonctivales. Les cellules ischémiques produisent des facteurs comme le VEGF, le TGF et le fibroblast growth factor (FGF) qui favorisent la prolifération des vaisseaux au sein des tissus brûlés. Autant cette néovascularisation est opportune pour la conjonctive, autant elle apparaît délétère pour la cornée et le segment antérieur. La cicatrisation de l’épithélium cornéen s’effectue grâce au renouvellement cellulaire initié au niveau du limbe dans les cryptes épithéliales [54]. Le mode de cicatrisation a été décrit par Thoft selon les trois axes XYZ de la migration des CSL :

• ±

  X : migration antérieure ;

• ±

  Y : migration centripète ;

• ±

  Z : migration vers la surface.

Il explique la cicatrisation d’une lésion cornéenne centrale par une migration centripète sur la totalité du pourtour et celle d’une lésion périphérique par une migration circonférentielle des cellules adjacentes [55]. Cependant, d’autres mécanismes de cicatrisation de l’épithélium cornéen, qui ne dépendent pas des CSL, existent. Ils permettent la cicatrisation de la cornée centrale malgré la destruction totale du limbe. Ils suggèrent l’existence de cellules souches réparties sur toute la surface de la cornée. La cicatrisation du stroma cornéen dépend des kératocytes, capables à la fois de détruire et de sécréter le collagène (principalement de type I), qui représente 80 % des constituants du stroma. Le métabolisme des kératocytes est régulé par les cytokines de l’épithélium et des cellules inflammatoires. Les kératocytes migrent des régions adjacentes vers la zone lésée de la cornée. Dans les brûlures sévères, l’activité de synthèse et de dégradation du collagène de type I est maximale à la 3^e semaine. Elle dépend de l’acide ascorbique, dont la quantité retrouvée dans l’humeur aqueuse est réduite lors d’une brûlure chimique [33]. Lorsque les kératocytes sont totalement détruits, des fibroblastes fabriquent du collagène de type III, progressivement remplacé par du collagène de type I qui contribue à redonner à la cornée sa transparence et sa résistance. La cicatrisation de la conjonctive peut se faire par la transformation des cellules survivantes en fibroblastes ou par la division des cellules souches situées au niveau des fornix. L’apparition d’un tissu fibroblastique est à l’origine de la constitution des symblépharons et de l’opacification de la cornée en cas de destruction totale des cellules souches limbiques et cornéennes. Le comblement de l’angle iridocornéen par ce tissu se complique d’une hypertonie oculaire. Les lésions des terminaisons nerveuses sont constantes. Elles diminuent la sensibilité de la cornée et conditionnent le pronostic.

La gravité des lésions est fonction de : la nature, la concentration, la quantité, la durée d’exposition, la force d’impact, le pH, la substance chimique et l’aire de contact avec le globe oculaire [9]. La température intervient également. Une solution bouillante est plus dommageable qu’une solution froide. Les particules de métal en fusion, les solides et les huiles ne sont pas retirés par le clignement et les poudres s’accumulent dans les culs-de-sac de la conjonctive. La pression et le transfert d’énergie sont à l’origine d’une déstructuration mécanique des tissus. Ils favorisent la pénétration intra-oculaire des liquides. Les bases pénètrent plus rapidement et profondément les milieux oculaires. L’anion saponifie les acides gras des membranes cellulaires et provoquent la mort des cellules épithéliales instantanément. Le cation, en réagissant avec le groupe carboxyl du collagène et des glycosaminoglycanes de la matrice extracellulaire, facilite la pénétration intra-oculaire de la base. L’ammonium (NH₄+) pénètre le plus rapidement. Le pH de la chambre antérieure se modifie dans les secondes qui suivent l’application de l’ammoniaque. Outre les lésions de la cornée, en fonction de l’importance de la pénétration, l’iris, l’angle iridocornéen, le corps ciliaire et le cristallin peuvent être atteints. La destruction totale du globe oculaire est possible [13]. Après le retour à un pH normal à la surface de la cornée, le pH de l’humeur aqueuse se normalise en 30 minutes à 3 heures. Au-dessus d’un pH de 11,5, les lésions oculaires induites par les bases sont rapides et irréversibles. Les acides pénètrent moins rapidement que les bases. Les protons (H+) précipitent et dénaturent les protéines. Les cellules superficielles ainsi que la matrice extracellulaire sont détruites. La coagulation superficielle ainsi créée limite la pénétration plus profonde de l’acide dans la cornée. Après avoir retiré l’épithélium nécrotique, le stroma sous-jacent peut parfois apparaître parfaitement transparent. Cependant les lésions occasionnées par les acides forts sont superposables à celles constatées avec les bases car en dessous d’un pH de 2,5 les lésions sont profondes et nécrosantes.

Si les lésions de stade 1 et 2 guérissent assez rapidement et avec peu de séquelles, la cicatrisation des atteintes plus sévères (stades 3 et 4) est conditionnée par les lésions associées du limbe et de la conjonctive [9]. La déficience en CSL se traduit sur le plan histologique par un envahissement de la surface cornéenne par un épithélium de type conjonctival qui comporte des cellules caliciformes. Cliniquement, la déficience en CSL se caractérise par ;

• ±

  une irrégularité de la surface épithéliale bien visible en lumière bleue après avoir instillé de la fluorescéine :

• ±

  une instabilité du film lacrymal ;

• ±

  la survenue d’ulcérations épithéliales récidivantes, chroniques ou stériles, d’une opacification stromale, d’une néovascularisation et d’un pannus cornéen conjonctival fibrovasculaire (fig. 5-1-41).

  

   Brûlure par base forte, déficience totale en cellules souches limbiques.
  a. Opacification du stroma cornéen, ulcération chronique et stérile, néovascularisation circonférentielle. b. Pannus cornéen conjonctival fibrovasculaire.

   

Les lésions de la conjonctive provoquent une altération du film lacrymal et conduisent souvent à une rétraction à l’origine de symblépharons. En cas de brûlures sévères, outre des lésions de nécrose cornéenne ou de la conjonctive, des complications intra-oculaires sont fréquentes. Il s’agit de cataractes, de lésions endothéliales, de membranes rétrocornéennes, d’une surinfection, d’une inflammation intra-oculaire ou de synéchies antérieures ou postérieures [10]. Une hypertonie oculaire est fréquente et une hypotonie, en rapport avec des lésions du corps ciliaire sévères, est un facteur de très mauvais pronostic. Une sécheresse oculaire est souvent associée. Perforation et phtise sont les complications ultimes (fig. 5-1-42). Les lésions des paupières peuvent se compliquer d’une fibrose du tarse, d’un dystrichiasis, d’un entropion ou d’un ectropion. Une lagophtalmie peut être d’origine cicatricielle, liée à un œdème important des paupières, ou consécutive à des désordres centraux en rapport avec une sédation. Une lagophtalmie entrave la cicatrisation épithéliale. En cas de brûlure par base, d’autres organes peuvent être atteints, comme les voies aériennes supérieures et les poumons par les fumées alcalines toxiques.

 Brûlure par base forte, aspect séquellaire tardif.
Opacification cornéenne totale, ulcération chronique et stérile, néovascularisation circonférentielle.

Les complications non infectieuses des lentilles de contact autres que traumatiques sont abordées de manière exhaustive dans le rapport de la Société française d’ophtalmologie (SFO) consacré aux lentilles de contact [1]. Il s’agit principalement des complications allergiques, inflammatoires et hypoxiques. Les urgences infectieuses sont abordées dans le chapitre 5.2.1 (voir le paragraphe « Kératites infectieuses »).

Les urgences traumatiques en contactologie sont rares. Elles peuvent être cependant associées à tout traumatisme oculaire survenant chez un porteur de lentilles de contact.

On distingue ces urgences en fonction du type de lentille portée. Chez un patient porteur de lentilles rigides perméables aux gaz (LRPG), la symptomatologie fonctionnelle est marquée, au premier plan. L’item d’urgence est reconnu sans délai et reste donc plus volontiers circonscrit. En revanche, chez les porteurs de lentilles souples hydrophiles (LSH), l’effet antalgique, ou effet de lentille « pansement », masque ou retarde volontiers les signes fonctionnels. À l’urgence traumatique peut donc se surajouter d’autres types d’urgences, en particulier inflammatoires ou infectieuses. Comme d’autres items d’urgence, il a été proposé que l’urgence contactologique soit quantifiée en cinq grades [2, 3]. Ainsi, chaque item d’urgence traumatique ou mécanique contactologique peut, selon l’intensité de sa présentation, être quantifié d’un grade allant de 0 à 4 (encadré 5-1-6).

• ±

  Généraux : aucun ou trouble anxieux.

• ±

  Spécifiques :

  • •

    ils sont contextuels ;

  • •

    ils sont généralement bruyants, latéralisés du côté de la lentille à l’origine du problème ;

  • •

    on note selon le contexte une gêne allant de la sensation de corps étranger (SCE) à une douleur aiguë avec blépharospasme et larmoiement, un œil rouge, un trouble visuel permanent.

   

PORTEURS DE LENTILLES RIGIDES PERMÉABLES AUX GAZ

Urgence liée à un choc direct

Dans la majeure partie des cas la lentille est luxée. Elle est perdue à l’expulsion. Il se peut qu’en cas de choc direct, la lentille se brise ou s’ébrèche (fig. 5-1-43). Elle entraîne alors des lésions de cornée à type d’érosion épithéliale. Il faut rechercher une dispersion des fragments de la lentille dans les espaces sous-conjonctivaux supérieur et inférieur.

 Lentille rigide ébréchée (flèches) entraînant rougeur limbique et sensation de corps étranger.

 

Le patient se présente en consultation d’urgence généralement sans délai car la symptomatologie fonctionnelle est brutale et bruyante.

SIGNES FONCTIONNELS

Le choc direct sur LRPG entraîne habituellement la symptomatologie suivante : forte SCE, larmoiement, blépharospasme nécessitant parfois d’instiller un anesthésique local pour pratiquer l’examen.

 

SIGNES CLINIQUES BIOMICROSCOPIQUES

On peut observer une hyperhémie conjonctivale réactionnelle et/ou un ulcère épithélial cornéen. L’instillation de fluorescéine permet d’objectiver la taille et la profondeur des lésions cornéennes. Il est inhabituel que les lésions cornéennes soient transfixiantes. Ensuite, le test à la fluorescéine aide à rechercher de principe un signe de Seidel ou des fragments de lentille résiduels dans les culs-de-sac conjonctivaux et sous la paupière supérieure après son éversion.

 

CONDUITE À TENIR

En préambule, il faut garder à l’esprit de prendre en charge un choc comme une contusion du globe avec corps étranger, jusqu’à preuve du contraire. Cet aspect n’est pas traité dans ce chapitre, même s’il peut être associé et nécessiter une prise en charge simultanée adaptée (voir chapitres 5.1.1 à 5.1.3).

Plus spécifiquement, il faut s’assurer de retirer le corps étranger que représente éventuellement la LRPG endommagée. Il faut rincer les culs-de-sac conjonctivaux au sérum physiologique. Si nécessaire, on pratiquera l’ablation des fragments de lentille à la pince.

On propose l’instillation de cicatrisants et d’antiseptiques locaux ou d’antibiotiques locaux selon le contexte septique potentiel (hygiène, lésion par végétal, contamination tellurique, mécanisme traumatique). Il est d’usage de proposer un contrôle 8 jours après le traumatisme, afin de vérifier la cicatrisation et l’intégrité de la cornée et avant d’autoriser la repose de la lentille.

 

Urgence liée à un corps étranger sous lentilles rigides perméables aux gaz

Le corps étranger est assez fréquent chez les porteurs de lentilles rigides. Tout corps étranger déclenche sous LRPG un larmoiement réflexe. Dans la majorité des cas, ce dernier expulse le corps étranger. Cependant le retrait et le rinçage de la lentille peuvent être nécessaires si la gêne persiste. Le patient doit donc être informé de cette éventualité et éduqué aux manipulations de « retrait d’urgence ».

SIGNES FONCTIONNELS

Le patient, brutalement, ne tolère plus le port de sa LRPG. Il se plaint d’une gêne qui persiste malgré l’ablation de la lentille. Il larmoie.

 

SIGNES PHYSIQUES

On note une hyperhémie conjonctivale réactionnelle. On peut observer après instillation de fluorescéine des stries épithéliales prenant le marquage de fluorescéine. Elles correspondent à des « rayures cornéennes » qui marquent le trajet du corps étranger, lésant l’épithélium sous la pression de la lentille sous laquelle il se trouve.

 

CONDUITE À TENIR

Le retrait immédiat et le rinçage de la lentille sont souvent instinctivement pratiqués par le patient. Dans les autres cas, ils sont pratiqués lors de l’examen. On propose des collyres cicatrisants ± antiseptiques locaux. L’autorisation de port de la LRPG peut être donnée immédiatement en l’absence de lésion épithéliale et après un délai empirique de 48 heures en cas de lésion épithéliale strictement superficielle. Un contrôle est recommandé seulement en cas de lésion profonde ou de signe de surinfection (opacité, œdème).

 

Urgence liée à l’entretien des lentilles rigides

Une lentille rigide mal entretenue entraîne des complications mécaniques potentielles, en plus des redoutables complications infectieuses éventuelles. Il s’agit des LRPG qui ne sont pas remplacées à échéance maximale (classiquement 2 ans) ou qui ne sont pas déprotéinisées régulièrement. Mal entretenue, une LRPG accumule des résidus protéiques et organiques de surface (fig. 5-1-44a ). Ces protéines dénaturées accumulées sur la lentille génèrent un inconfort, une SCE avec irritation de type mécanique et sont associées à des phénomènes inflammatoires conjonctivaux souvent chroniques, mais parfois aigus (fig. 5-1-44b ). Enfin, une lentille peut être ébréchée par un problème de manipulation à l’insu du patient ou par un patient qui ne mesure pas immédiatement les conséquences potentielles (voir fig. 5-1-43 ). Une lentille ébréchée peut provoquer un ulcère épithélial érosif.

 Lentille rigide non déprotéinisée entraînant une baisse de l’acuité visuelle (a) et/ou une inflammation oculaire (b).

 

 

Urgence liée à une mauvaise adaptation

SIGNES FONCTIONNELS

Une lentille trop plate se luxe en position haute et entraîne une empreinte limbique (fig. 5-1-45 et 5-1-46 ). L’empreinte peut générer un gêne à long terme, surtout pour les lentilles de grand diamètre. La symptomatologie fonctionnelle consiste en une forte SCE et un inconfort à la pose augmentant dans la journée.

 Ventousage cornéen avec une LRPG (a) et avec une lentille d’orthokératologie (b).

 Ulcération centrale après ablation d’une lentille rigide trop serrée.
L’empreinte de la lentille est visible sur 360°.

 

Une lentille trop serrée s’immobilise en position basse avec effet de ventousage sclérocornéen (fig. 5-1-45) avec difficulté à la dépose et SCE après avoir enlevé la lentille alors que le port peut être indolore.

 

SIGNES PHYSIQUES

Si l’adaptation est trop plate, on observe un aspect « en coup de bêche » au limbe supérieur et quelquefois une érosion cornéenne arciforme en regard. Si l’adaptation est trop serrée, on note une empreinte cornéenne avec érosion épithéliale. Parfois l’empreinte de la géométrie de la lentille est visible sur la cornée à l’instillation de la fluorescéine (fig. 5-1-45b et 5-1-46 ).

 

CONDUITE À TENIR

Avant tout, il faut revoir l’adaptation après dépose permanente des lentilles au moins 1 mois.

Ensuite, si la lentille est encore ventousée sur l’œil du patient, il convient de bien hydrater avec du sérum physiologique et exercer une pression sur le bord inférieur de la lentille afin d’en décoller le bord supérieur et d’enlever la lentille.

En présence d’érosion fluo-positive après la dépose de la lentille, il faut prescrire un traitement hydratant ainsi que cicatrisant. La question d’une biomécanique cornéenne pathologique peut se poser.

Un traumatisme orbitaire, même minime, peut avoir des conséquences oculaires, orbitaires et parfois neurologiques. Les traumatismes orbitaires peuvent être dus à des impacts de faible ou de forte vélocité, quelles que soient les circonstances. Ils peuvent être la conséquence d’un impact par projectile. Nous distinguerons les atteintes du cadre osseux orbitaire, celles du contenu orbitaire et, enfin, les corps étrangers intra-orbitaires.

La gestion d’un traumatisme orbitaire doit être systématisée avec rigueur, respectant une hiérarchie d’examens cliniques et paracliniques selon la gravité.

Elle peut faire appel à plusieurs spécialités médicales : l’ophtalmologie, la chirurgie maxillofaciale, la neurochirurgie et la radiologie.

Le but de la prise en charge est le maintien du contenu orbitaire et la restitution de l’intégrité de son contenant indispensable à la fonction visuelle [1–3].

L’examen clinique est réalisé de manière hiérarchisée afin d’établir un diagnostic de certitude. Tout doit être parfaitement consigné dans le dossier médical. L’importance médico-légale peut n’apparaître que tardivement [4].

Les clichés standard ont été largement supplantés par l’imagerie moderne orbitaire, à savoir la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Les clichés de Caldwell-Luc ou encore l’incidence de Waters ne sont plus utilisés [6–8].

La réalisation de clichés photographiques est nécessaire. Ceux-ci sont réalisés en condition standardisée. Le patient est photographié de face en position primaire avec éclairage suffisant, puis des clichés sont pris dans toutes les positions du regard de manière à objectiver une éventuelle limitation de l’oculomotricité. Dans certains cas, des clichés de trois quarts sont réalisés, notamment dans le cadre des lésions osseuses graves avec enfoncement du malaire [6]. Ces clichés photographiques doivent être datés et consignés dans le dossier médical. Ils revêtent une importance à plusieurs titres. Ils permettent d’objectiver l’importance du traumatisme initial et peuvent constituer une pièce importante d’un éventuel dossier médico-judiciaire [7].

Le scanner est l’examen radiologique orbitaire de référence. Il doit être réalisé en première intention, en urgence. Le scanner haute résolution permet de réaliser des coupes fines multiplans. Les coupes axiales sont centrées sur le nerf optique. La reconstruction sagittale et coronale permet la visualisation non seulement de l’orbite et de son contenu, mais également des sinus maxillaires ethmoïdaux et de l’endocrâne [9]. Le prescripteur indiquera sur sa demande d’imagerie que les coupes sont à centrer sur l’orbite et les structures adjacentes avec la réalisation de reconstructions dans les trois plans de l’espace, permettant notamment l’individualisation des rapports entre les muscles oculomoteurs et d’éventuels foyers de fracture. Les coupes sagittales centrées sur le muscle droit inférieur permettent de mettre en évidence d’éventuels pincements musculaires [10]. La reconstruction en trois dimensions (3D) offre une analyse précise des disjonctions graves avec évaluation de la position du globe oculaire. Toute limitation oculomotrice importante avec suspicion de fracture en trappe requiert la réalisation d’un scanner en urgence [11]. Les baisses d’acuité visuelle importantes feront rechercher une fracture de l’apex orbitaire avec atteinte du nerf optique. Le scanner est l’examen clé pour visualiser l’importance des dégâts ou mobilisation osseuse, ainsi que leurs conséquences sur les parties molles intra- et extra-orbitaires [9–11].

L’IRM n’est pas réalisée en première intention, mais peut être nécessaire pour l’évaluation précise des tissus mous ou lors de la prise en charge des séquelles. Elle permet de préciser les rapports des structures nobles orbitaires et leur atteinte éventuelle [11, 12].

Le bilan d’imagerie permet en outre d’évaluer l’intégrité du globe oculaire, ainsi que celle du nerf optique. Il met en évidence d’éventuelles tensions ou tractions réalisées sur le nerf optique. En effet, lors d’une hémorragie aiguë intra-orbitaire, le scanner retrouve non seulement une exophtalmie, mais également un nerf optique très tendu avec un globe étiré. Cela signe une souffrance aiguë du nerf optique justifiant un geste de drainage en urgence. Le bilan d’imagerie permet en outre d’objectiver un corps étranger intra-orbitaire [12].

Un bilan d’orthoptie avec un test de Lancaster peut être nécessaire en urgence, il permet d’objectiver des troubles oculomoteurs pas toujours francs à l’examen clinique. Néanmoins, en cas d’œdème ou d’hématome palpébral important, associé à une ptose de la paupière supérieure, sa réalisation n’est pas aisée. Il peut être nécessaire d’utiliser dans ces cas un écarteur à paupières de manière à rendre l’exposition du globe oculaire plus facile [8].

La contusion orbitaire, dans les cas graves, peut entraîner une blessure des tissus mous, une fracture ou encore une avulsion. Elle peut aussi être responsable d’une augmentation de la pression intra-orbitaire du fait d’une hémorragie dans un espace osseux confiné. Ce risque est particulièrement important en cas de saignement extrapériosté au niveau de l’apex orbitaire. L’augmentation de la pression peut alors entraîner une ischémie du nerf optique, une hypoperfusion rétinienne ou encore des dommages par pression directe sur le nerf optique [13]. L’hématome a des conséquences d’autant plus importantes qu’il est postérieur, du fait de son développement dans un espace réduit. Ces patients présentent néanmoins des signes évidents de traumatisme orbitaire sévère avec une douleur, un œil dur à la palpation, une limitation des mouvements oculomoteurs, une véritable baisse d’acuité visuelle ainsi qu’une diminution de la motilité pupillaire. Cet aspect constitue une urgence nécessitant une prise en charge (PEC) chirurgicale rapide. On considère que cette atteinte nécessite un triage PEC de catégorie 3 avec avis spécialisé de catégorie 4 ou un score selon la classification infirmière des malades aux urgences (CIMU) de 3 à 4 [14, 15].

La plupart des hémorragies intra-orbitaires entraînent une limitation réduite des mouvements oculomoteurs avec une augmentation limitée de la pression intra-oculaire.

En cas de signe de gravité, une baisse d’acuité visuelle sévère nécessite un traitement chirurgical urgent. La réalisation d’une canthotomie, ou d’une cantholyse, avec décollement sous-périosté et ouverture du septum, permettra une éventuelle évacuation d’une collection sanguine aiguë, intra-orbitaire et ainsi de diminuer la pression sur une structure noble intra-orbitaire [15]. En cas d’insuffisance de ce traitement, une décompression orbitaire osseuse peut être nécessaire. On effondre alors le plancher orbitaire ou la paroi médiale de manière à expandre le volume du contenant et ainsi diminuer la pression du contenu. Une autre cause de l’augmentation de la pression intra-orbitaire est l’emphysème sous-cutané et intra-orbitaire qui ne justifie pas un geste chirurgical de drainage [16, 17].

Les causes de traumatisme direct du nerf optique sont multiples. Il peut s’agir de contusion, d’avulsion, d’une fracture osseuse du canal optique, d’une compression secondaire par une hémorragie intra-orbitaire ou encore d’un traumatisme direct par corps étranger pénétrant [18]. La prise en charge est urgente et elle est particulièrement difficile. La baisse d’acuité visuelle est importante avec déficit du réflexe photomoteur ipsilatéral. Il n’y a pas de consensus quant à la prise en charge de cette affection sévère. Les patients présentant une baisse d’acuité secondaire ont un meilleur pronostic [19]. En cas d’atteinte grave, la corticothérapie, par voie intraveineuse sous forme de bolus sur 5 jours, paraît recommandée. L’intervention chirurgicale est indiquée uniquement en cas de fracture avec déplacement d’une esquille venant comprimer directement le nerf optique. Néanmoins, l’efficacité de la chirurgie est controversée en cas de baisse de vision lors du traumatisme, le pronostic étant mauvais et ne semblant pas changer par un quelconque geste chirurgical [20, 21].

Le plancher orbitaire présente une fragilité le long du canal sous-orbitaire (contenant le nerf infra-orbitaire). Cette zone peut être le siège d’un type de fracture particulier, notamment chez l’enfant et l’adolescent qui présente une certaine plasticité osseuse. La fracture en trappe ou dite de « bois vert » peut pincer les tissus mous situés dans l’orbite inférieure, notamment le muscle droit inférieur. La structure osseuse constitue alors une trappe venant pincer le muscle droit inférieur avec un aspect scanographique de goutte sur les coupes coronales, correspondant au muscle droit inférieur fixé dans le sinus maxillaire [21].

Les patients présentent alors un tableau de contusion minime avec une extrême limitation des mouvements oculomoteurs verticaux. Ce tableau associe une prise en charge chirurgicale urgente avec triage PEC 3 ou CIMU 3 [22].

La contusion orbitaire est très fréquente, quasi systématique lors de traumatismes orbitaires. Dans la plupart des cas, elle est minime et se limite à un œdème et un hématome palpébral avec le plus souvent une hémorragie sous-conjonctivale. Lorsque la contusion orbitaire est plus importante, elle entraîne le plus souvent un hématome ou une hémorragie qui peuvent justifier une prise en charge en urgence (fig. 5-1-47 ; voir plus haut le paragraphe « Hématome et compression orbitaire grave ») [13].

 Contusion orbitaire.
a. Ecchymose péri-oculaire avec hémorragie sous-conjonctivale gauche. On note le déplacement du globe oculaire vers le haut. À la palpation, emphysème sous-cutané. b. Pas de limitation de l’élévation de l’œil gauche. c. Scanner, coupe axiale. Emphysème sous-cutané, bulle hypodense préoculaire et hématome superficiel (infiltration des tissus). À noter l’absence d’hématome intra-orbitaire.

Les fractures traumatiques de l’orbite peuvent concerner les sept structures osseuses, constituant le contenant orbitaire. Les plus fréquentes concernent le plancher et la paroi interne. Nous ne décrirons que ces deux atteintes [23].

ASPECTS CLINIQUES

On retrouve les signes cliniques caractéristiques d’un traumatisme orbitaire grave, à savoir un œdème, un hématome et parfois des plaies oculopalpébrales. La palpation du cadre orbitaire peut retrouver une discontinuité du rebord osseux. Une hypoesthésie ou une anesthésie post-traumatique dans le territoire du canal sous-orbitaire est caractéristique d’une atteinte du canal infra-orbitaire. L’énophtalmie, si elle est présente d’emblée, signe un effondrement du plancher avec ptose de l’ensemble du contenu orbitaire dans le sinus maxillaire (fig. 5-1-48). Elle est souvent associée à une diplopie verticale. Elle peut néanmoins être masquée au stade initial par l’œdème et l’hématome. Si la fracture du plancher est minime, n’entraînant pas de ptose du contenu orbitaire dans le sinus, l’hématome et l’œdème initiaux peuvent être responsables d’une exophtalmie. La diplopie est fréquente. La réalisation d’un test de Lancaster est importante, elle permet de juger l’évolution et peut mettre en évidence une restriction musculaire d’origine neurogène dans certains cas. Lorsqu’il n’y a pas de blocage musculaire, il n’y a pas, le plus souvent, de diplopie de face, en revanche on peut retrouver une limitation de l’élévation du côté atteint. Celle-ci peut être due à la contusion et l’hématome du muscle droit inférieur (fig. 5-1-49) [25, 26].

 Énophtalmie traumatique.
a. Hématome péri-oculaire, hémorragie sous-conjonctivale secondaire à un traumatisme orbitaire. b. Lors du regard vers le haut, absence de limitation de l’élévation de l’œil droit, en revanche très nette énophtalmie, signant une fracture du cadre orbitaire. c. Scanner, coupe coronale. Fracture en blow-out du plancher orbitaire droit. Absence d’incarcération musculaire. En revanche, le muscle droit inférieur est ptosé dans le sinus maxillaire. d. Scanner, reconstruction sagittale. Fracture enfoncement du plancher orbitaire droit.

 Fracture du plancher orbitaire compliquée.
a. Hématome péri-oculaire avec hémorragie sous-conjonctivale du côté droit post-traumatique. b. Limitation de l’élévation de l’œil droit, signant une probable incarcération d’un muscle ou de ses septums. c. Scanner, coupe coronale. Fracture limitée en trappe du plancher orbitaire avec pincement des septums musculaires, justifiant un geste de libération en urgence.

 

Fracture en trappe

II s’agit d’une atteinte rare qu’il ne faut pas méconnaître. On la retrouve le plus souvent chez l’enfant ou chez l’adolescent, victimes d’un traumatisme oculaire. Le plancher s’ouvre sans rompre et se referme immédiatement et spontanément. Ce type de fracture est comparé à la rupture d’un bâton de bois vert que l’on voudrait faire plier. Sous la pression intra-orbitaire des éléments du contenu orbitaire sont herniés puis séquestrés. L’incarcération peut intéresser l’ensemble musculo-aponévrotique, les muscles droit inférieur et oblique inférieur, ou simplement la graisse péri-orbitaire. Si le pincement ne concerne qu’une partie modérée du muscle, la libération chirurgicale permettra une guérison rapide. En revanche, si le pincement est plus important, il peut entraîner une lésion ischémique du muscle avec des séquelles graves (fig. 5-1-50) [27].

 Incarcération musculaire compliquant une fracture en trappe du plancher orbitaire.
a. Notion de traumatisme orbitaire droit. Pas d’hématome, ni d’ecchymose. b. Limitation de l’élévation de l’œil droit. Recherche systématique d’une fracture en trappe de l’enfant. Aspect d’« œil blanc » sur fracture en trappe. c. Scanner, coupe coronale. Fracture en trappe du plancher orbitaire avec aspect « en goutte » du muscle droit inférieur droit pincé. d. Scanner, reconstruction sagittale. Pincement du muscle droit inférieur limitant l’élévation de l’œil.

 

 

Signes cliniques

La limitation aiguë de la verticalité signe une fracture en trappe. L’œil traumatisé est fixe avec une limitation totale de l’oculomotricité associée à un syndrome douloureux important. La diplopie est très invalidante. Le scanner retrouve l’aspect caractéristique en « goutte », à savoir le pincement du muscle droit inférieur de part et d’autre du plancher orbitaire.

 

Imagerie

Le scanner est l’examen clé de l’évaluation des fractures orbitaires, car il individualise parfaitement les structures osseuses. Il doit être réalisé en urgence. Le scanner est un équipement disponible dans tous les centres habilités « centre d’urgence ». Il est de réalisation rapide et du fait du nombre important d’implantation, il est souvent accessible (fig. 5-1-51 et 5-1-52) [11].

 Imagerie des fractures orbitaires par scanner en coupe coronale (a) et axiale (b).
a. Coupe coronale. Disjonction orbito-malaire gauche. Fracture zygomatico-malaire. b. Coupe axiale. Enfoncement du malaire avec diminution du volume du sinus maxillaire gauche.

 Scanner en coupe coronale des fractures orbitaires.
a. Fracture du plafond orbitaire droit avec emphysème orbitaire, hématome orbitaire et extra-dural. b. Hématome intra-orbitaire avec embarrure osseuse intracrânienne, hématome intraparenchymateux en regard.

 

Les urgences vitales et neurochirurgicales sont prises en charge en priorité (fig. 5-1-53) [28].

 Prise en charge du traumatisme orbitaire d’après Rootman [28].

Si l’apex orbitaire est lésé, le corps étranger peut pénétrer dans l’encéphale. Un avis neurochirurgical est nécessaire en cas de suspicion d’atteinte extra-oculaire.

Pour tout traumatisme orbitaire, la recherche de lésion du globe oculaire est systématique.

L’examen clinique initial permet de mettre en évidence une éventuelle plaie qui doit être prise en charge avant le traitement du traumatisme orbitaire.

Ainsi, lors d’un traumatisme orbitaire, la recherche d’une lésion du globe oculaire doit être systématique.

L’examen initial orbitaire doit rechercher en priorité :

• ±

  une porte d’entrée d’un éventuel corps étranger ;

• ±

  un hématome justifiant une évacuation en urgence ;

• ±

  une fracture en trappe.

Ces trois éléments justifient une intervention chirurgicale urgente.

Par ailleurs, le service des urgences qui accueille le patient doit permettre l’orientation vers un ophtalmologiste oculoplasticien pour la prise en charge de ces trois éléments de gravité. Les plaies palpébrales associées doivent être prises en charge par suture éventuellement ou parage.

Antibiothérapie : outre la prophylaxie antitétanique (importante en cas de corps étranger métallique), une antibioprophylaxie est souhaitable en cas de plaie ou de porte d’entrée d’un corps étranger [20].

Les autres traumatismes affectant les paupières sont essentiellement les contusions et les hématomes palpébraux.

On s’aide des points conjugués pour reconstituer l’anatomie palpébrale, en prenant soin de suturer plan par plan les différentes couches de la paupière. Le bord libre doit être parfaitement positionné pour éviter toute malposition ciliaire ultérieure. On suture donc le bord libre et éventuellement le canthus latéral, la conjonctive et le tarse, le muscle releveur de la paupière supérieure et éventuellement le muscle de Müller, ainsi que le plan cutanéo-orbiculaire (voir fig. 5-1-61).

En cas de section ou de lacération de canalicule supérieur et inférieur, la réparation palpébrale sera réalisée afin de diminuer la tension de la réparation canaliculaire (voir fig. 5-1-62 et encadré 5-1-11) [6–8].

Une des urgences iatrogéniques graves, toutefois rares, est le glaucome par fermeture de l’angle secondaire à l’utilisation de collyres mydriatiques ou de médicaments systémiques à effet mydriatique (psychotropes). Le patient se plaint d’une baisse de l’acuité visuelle d’apparition brutale, accompagnée de halos lumineux, de douleur péri-orbitaire et de nausées-vomissements. À l’examen, on retrouve une anisocorie avec semi-mydriase aréactive. La chambre antérieure est étroite et la pression intra-oculaire élevée. La prise en charge urgente de la crise aiguë de fermeture de l’angle irido-cornéen est décrite au chapitre 5.2.3. Une hypertonie importante secondaire peut être rencontrée avec des angles iridocornéens ouverts, comme dans les hypertonies cortico-induites. Elle résulterait de dépôts de myociline au niveau des cellules trabéculaires entraînant un ralentissement du flux d’humeur aqueuse. Bien que parfois réversible à l’arrêt des collyres corticoïdes, cette hypertonie peut révéler ou exagérer un glaucome sous-jacent. Lorsque la pression intra-oculaire très élevée, l’administration de traitement hypotonisant par voie veineuse est urgente.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent être responsables d’une complication grave au niveau de la cornée. Chez certains patients, en particulier en cas d’érosion épithéliale débutante, de nombreuses molécules d’AINS peuvent causer une kératolyse sévère avec perforation cornéenne et ouverture du globe : bromfénac, diclofénac, indométacine, népafénac, etc. Le processus implique l’activation de métylmétalloprotéases et peut être déclenché également par les anti-inflammatoires administrés par voie orale [16–18]. Les AINS sont contre-indiqués dans les cas d’ulcération cornéenne voire dans certaines pathologies de surface comme celles secondaires à la radiothérapie ou la graft-versus-host disease [19, 20].

Certains médicaments topiques ou systémiques peuvent induire des réactions allergiques locales péri-oculaires, voire cutanées diffuses, de gravité variable. Des nécrolyses épidermiques toxiques ( toxic epidermal necrolysis [TEN]) – ou syndrome de Lyell – et des syndromes de Stevens-Johnson (SSJ) ont été déclenchés par des médicaments comme les sulfamides, l’allopurinol, la carbamazépine, le phénobarbital, la phénytoine, les AINS dérivés de l’oxicam, le pantoprazole, le tramadol, les anti-épileptiques [20, 21], etc. Dans le SSJ, l’atteinte cutanée est inférieure à 10 % de la surface corporelle, alors qu’elle est supérieure à 30 % dans les TEN. Entre les deux pourcentages, les deux pathologies sont suspectées, mais dans tous les cas, une prise en charge urgente, pluridisciplinaire et avec un service spécialisé est indispensable en raison du pronostic vital mis en danger. Dans le cadre des traitements prescrits en ophtalmologie, les sulfamides (acétazolamide, sulfadiazine) sont les plus concernés. Les patients doivent être avertis des signes précoces afin que l’interruption du traitement soit immédiate : fièvre, lésions cutanées en cocarde, atteintes muqueuses, etc. Un avis spécialisé en dermatologie est urgent ainsi qu’un contrôle par l’ophtalmologiste traitant. Les atteintes oculaires peuvent varier entre une simple sécheresse oculaire et une pemphigoïde oculaire cicatricielle nécessitant une prise en charge hospitalière. Un traitement par des agents mouillants sans conservateur est prescrit avec parfois des corticoïdes et des immunosuppresseurs selon la gravité de la situation. Dans les cas ultimes, une greffe de membrane amniotique est indiquée [22].

Évidemment, il serait impossible de lister de manière exhaustive dans ce sous-chapitre tous les items d’urgence post-chirurgicale ou iatrogène médicale qui se présentent à l’ophtalmologiste en DSNPO. Il faudrait évoquer les incidents d’anesthésie locale : pénétrations intra-oculaires de ponctions latérobulbaires ou sous-ténoniennes ; occlusion de l’artère centrale de la rétine spastique ou traumatique des injections rétrobulbaires ou des positions céphaliques peropératoires contraignantes ; kératites d’exposition dans les suites d’anesthésies générales longues à paupière(s) mal occluse(s). Il faudrait aussi évoquer les effets indésirables ophtalmologiques ou extra-ophtalmologiques (voir chapitre 2.4) des principes thérapeutiques actifs administrés, comme les réactions allergiques qu’ils entraînent.

L’étendue et l’hétérogénéité de leur spectre justifient sans équivoque toutes les mesures de surveillance postopératoire habituelles, mais aussi l’accès pour le patient à une solution de permanence de soins ophtalmologiques adaptée. Le chirurgien est responsable d’organiser cette permanence pour son patient et de l’en informer, selon les termes de l’article 1242 du Code civil (ancien article 1384, modifié par ordonnance n° 2016-131 du 10 février 2016) qui stipule que l’« on est responsable non seulement du dommage que l’on cause par son propre effet, mais encore de celui qui est causé par le fait des personnes dont on doit répondre, ou les choses que l’on a sous sa garde ».