L’organisation des urgences et des permanences de soins est définie par la loi « hôpital, patients, santé et territoire » (HPST) [1]. Cette organisation est régie par les Agences régionales de santé (ARS) qui en précisent les modalités au travers d'un cahier des charges. Celui-ci est opposable aux structures de soins, aux structures d'urgence ainsi qu’aux praticiens qui exercent aux urgences générales [2] comme ophtalmologiques [3].

Les urgences générales sont schématiquement organisées autour (fig. 2-1-1) :

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  des établissements de soins dotés de moyens ambulatoires de secours à distance, les services mobiles d'urgence et de réanimation (SMUR) ;

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  des établissements de soins qui gèrent une structure d'urgence (SU) en plus d'un SMUR ;

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  des brigades de sapeurs-pompiers et leurs moyens d'intervention mobiles ;

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  d'un centre d'appel unique et d'une régulation : le service d'aide médicale urgent (SAMU) ;

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  d'une société savante et de ses missions : la Société française de médecine d'urgence (SFMU).

 Organisation générale des secours d'urgence en première ligne.
Le secours est organisé autour d'une demande. Elle est formulée auprès d'un centre de régulation d'urgence commun. La régulation déclenche les moyens ambulatoires appropriés. Ils peuvent être mobiles terrestres (SMUR, brigade des sapeurs-pompiers) ou aériens (HéliSMUR). Les moyens mobiles acheminent vers une SU.

En réalité, il n’existe pas de secours particulier organisé autour de l’ophtalmologie et de ses spécificités (fig. 2-1-2). Le patient nécessitant une aide d'urgence ophtalmologique peut, comme tout autre, s’adresser au système de secours général. En miroir, il arrive naturellement que le système de secours général prenne en charge des problématiques ophtalmologiques isolées, afin de diriger le patient vers une structure d'urgence générale adaptée ou spécialisée lorsqu’elle existe à proximité. À la différence des urgences générales qui sont accueillies dans des structures d'urgence à 80 % hospitalières de service public, la prise en charge des urgences ophtalmologiques est très diversifiée. L’ophtalmologie d'urgence, par son caractère majoritairement ambulatoire, se prête tout particulièrement à ce que le patient s’adresse lui-même au recours sanitaire d'urgence de son choix, libéral ou public, en cabinet ou en structure hospitalière.

 Le patient présentant un item d'urgence ophtalmologique peut utiliser le système de secours général, mais il s’adresse souvent directement à un recours libéral non programmé ou à la SU. Il s’y rend plus volontiers par ses propres moyens.

Le rapport commandé en 2012 auprès de l’Académie de médecine et conduit par Jean-Louis Arné fournit un état des lieux des urgences ophtalmolgiques qui s’appuie sur des références provenant de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DRESS).

Il apparaît que, dans leur grande majorité, les passages aux urgences dans les centres hospitaliers sont ordonnés directement par les secouristes, le SAMU ou le patient lui-même, éventuellement doté d'une lettre de son médecin. L’organisation de la prise en charge se fait souvent, faute de médecin disponible, par une sélection préalable assurée par l’infirmer(ière). Idéalement, ce(cette) dernier(ière) pourrait tirer bénéfice d'un organigramme pouvant l’orienter vers les priorités (voir chapitre 2.5.5). Ainsi, certains centres fournissent, par exemple, la liste des items, symptômes et contextes d'urgences aiguës : brûlures chimiques, infection postopératoire, plaie du globe, altération visuelle brutale, diplopie soudaine, douleur avec ou sans rougeur, enfant de moins de 6 ans. Dans les centres hospitaliers universitaires, la gestion est en règle assurée par un interne qui sollicite si besoin le senior d'astreinte. Dans les hôpitaux généraux, il peut exister une astreinte assurée par un ophtalmologiste à temps plein ou parfois par des praticiens libéraux, sachant que ces organisations sont souvent difficiles à assurer dans certains territoires ou du fait de la faible rémunération des astreintes. En milieu libéral, dans les grandes villes, les gros cabinets de groupes peuvent être organisés autour d'un système de garde, destiné avant tout à suivre les patients opérés en offrant un niveau d'urgence médicale, alors que les urgences chirurgicales sont orientées vers les structures hospitalières.

Le 22 mai 2006, les décrets n° 2006-576 et n° 2006-577 ont été promulgués visant à regrouper l’ensemble des structures des urgences régies par la loi de 1997 sous le seul intitulé « structure d'urgence » (SU). Cet intitulé englobe et remplace donc les intitulés précédents de service d'accueil des urgences (SAU), d'unité de proximité d'accueil, de traitement et d'orientation des urgences (UPATOU) et de pôle spécialité urgence (POSU). Le premier décret modifie le Code de la santé publique en redéfinissant la « médecine d'urgence ». Le second précise les conditions techniques de fonctionnement applicables aux SU.

Un établissement de santé peut être autorisé à exercer la médecine d'urgence sur au moins un critère des trois modalités fixées :

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  la régulation des appels adressés au SAMU ;

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  la prise en charge des patients par la structure mobile d'urgence et de réanimation (nouvelle appellation gardant le signe SMUR) ;

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  ou sur le versant pédiatrique, le circuit spécifique du SMUR et des structures des urgences pédiatriques.

L’agrément est délivré par l’Agence régionale de l’hospitalisation (ARH). C’est elle qui précise la ou les modalités d'exercice de l’activité autorisée. Le décret défini que tout établissement disposant d'une SU générale ou pédiatrique doit « accueillir en permanence dans sa structure toute personne qui s’y présente en situation d'urgence ou qui lui est adressé, notamment par le SAMU ». Ce texte exclut de ce fait la fermeture nocturne des services. Plus précisément, pour être autorisé à disposer d'une SU, l’établissement doit disposer de lits d'hospitalisation complète en médecine et d'un accès à un plateau technique. Le plateau technique peut être interne ou conventionné avec un autre établissement, un cabinet d'imagerie, un laboratoire d'analyse de ville ou en réseau de structures.

Un établissement peut être autorisé à ne faire fonctionner sa SU qu’une partie de l’année sous réserve que la prise en charge des patients soit orientée le reste du temps dans le cadre d'un réseau organisé. Citons pour exemple certains services périphériques d'ophtalmologie ne pouvant assurer la permanence des soins tout au long de l’année faute de ressources humaines. Ils orientent alors périodiquement par convention les demandes de soins non programmés d'ophtalmologie (DSNPO) vers le centre hospitalier universitaire (CHU) de proximité.

Par arrêté du ministre de la Santé, le décret n° 2006-577 prévoit le seuil minimal d'activité de 15 000 passages annuels. Cependant, un établissement qui n’atteint pas cette limite peut être autorisé à disposer d'une SU s’il participe à une fédération médicale inter-hospitalière ou à un regroupement de coopération sanitaire.

Au-delà de ces dispositions, un établissement de santé ne disposant pas de SU reste contraint de répondre aux obligations générales de secours et de soins vis-à-vis des personnes en danger qui s’adresseraient à lui.

On dénombrait en 2014 un total de 723 SU labellisées dans les 3 300 établissements de santé français. Un quart des SU appartenait au secteur privé [4]. Trois quarts des SU relevaient du secteur public, dont celles des 32 centres hospitaliers universitaires (CHU)/centres hospitaliers régionaux (CHR). Parmi ces derniers, en 2017, 90 % d'entre eux avaient organisé un accueil des DSNPO, capable de prendre en charge chaque item d'urgence (tableau 2-1-1). Les établissements possédaient une partie de leur SU dédiée à l’ophtalmologie dans 55 % des cas. En revanche, seuls 45 % d'entre eux disposaient d'une garde d'ophtalmologie médicalisée.

La participation pour un établissement de santé à la mission de PDSES en ophtalmologie est réglementée par les ARS. Celles-ci ont édité un cahier des charges à respecter [3]. Il est opposable en SU ophtalmologique, sous peine de voir les financements dédiés « mission d'intérêt général »» (MIG) révisés. Il comporte des points contractuels pour assurer la mission de PDSES en ophtalmologie. Les établissements dotés d'une SU labellisée doivent disposer d'une gouvernance interne et territoriale de la PDSES, d'un coordonnateur de la PDSES pour l’établissement, de ressources dimensionnées pour assurer la mission de PDSES. Ils doivent s’engager à une politique du « zéro refus », favoriser le retour des patients vers les établissements d'origine le cas échéant, participer au suivi et à l’évaluation de leur dispositif et garantir l’accessibilité aux soins d'urgence.

Le but des tutelles est d'améliorer la réponse apportée aux demandes, les filières de soins, l’interactivité avec le premier recours hors établissement de santé et, bien sûr, les délais d'attente.

Bien que ne concernant que les soins d'ophtalmologie de nuit (20 heures-22 heures 30) et nuit profonde (22 heures 30-8 heures), le cahier des charges de l’ARS dessine des bases pour un standard de qualité des structures d'urgence en ophtalmologie (encadré 2-1-1).

Globalement, le pharmacien traite plus qu’il n’adresse les demandes de soins non programmés d'ophtalmologie (DSNPO). La moyenne d'âge des patients pris en charge est de 31 ans et la médiane est de 32 ans. Le pharmacien prend en charge les urgences oculaires qui se présentent à lui, sans les adresser dans plus de trois quarts des cas. Il n’adresse donc qu’un quart de cette population (fig. 2-4-4).

 Attitude du pharmacien et du médecin devant l’urgence ophtalmologique.
Le pharmacien, en première ligne face à l’urgence ophtalmologique, traite plus qu’il n’adresse les patients.

La figure 2-4-4 rend compte de l’attitude du pharmacien analysée à partir de ses déclarations et a posteriori à partir du recueil du médecin généraliste. Le pharmacien adresse plus souvent les patients avec des troubles récents, inférieurs à 2 jours (fig. 2-4-5). Lorsque le pharmacien juge nécessaire que le patient voie directement le médecin généraliste, ce dernier pose l’indication d'une consultation en urgence avec l’ophtalmologiste dans 14 % des cas. Si on isole les patients qui ont été traités par le pharmacien, aucun d'entre eux n’a été envoyé secondairement par le généraliste à l’ophtalmologiste. L’attitude du pharmacien pour l’adressage des symptômes oculaires urgents semble donc globalement pertinente.

 Fréquence d'adressage du pharmacien vers le médecin généraliste selon l’ancienneté des symptômes oculaires.

Chez les patients demandant un avis au pharmacien, l’œil rouge prédomine et les altérations de vision sont quasi absentes. Il semble que les femmes consultent plus le pharmacien en matière de symptomatologie oculaire d'urgence. Le recueil de données répertorie 59 % de femmes pour 41 % d'hommes (308 femmes sur 591 patients) qui demandent conseil aux pharmaciens.

Majoritairement, le pharmacien prend en charge les patients qui le sollicitent (fig. 2-4-6). L’inflammation est le symptôme le moins adressé. Il est intéressant de constater que les pharmaciens déclarent ne prendre en charge qu’environ 1 % des anomalies visuelles, alors que les médecins généralistes rapportent que les pharmaciens en traitent 14 %. On note que deux tiers à trois quarts de la symptomatologie d'urgence vue en première ligne par les pharmaciens font l’objet d'une prise en charge pharmacienne simple. Cela donne une idée du volume de la symptomatologie oculaire d'urgence qui n’est en réalité pas médicalisée en pratique courante.

 Attitude du pharmacien selon le symptôme oculaire pris en charge.

Par rapport aux traitements d'automédication où le lavage simple prédomine, l’antiseptique est préféré (fig. 2-4-7). En revanche, les antalgiques, souvent pris en automédication, ne semblent pas proposés par le pharmacien. C’est une attitude prudente. En effet, si l’œil est réellement douloureux au point de nécessiter une antalgie, un avis médical est requis. On note un volume de dispensation non négligeable d'antibio-corticoïdes ou d'homéopathie dans la prise en charge non médicalisée d'une symptomatologie oculaire d'urgence de première ligne.

 Spectre des traitements dispensés par le pharmacien pour une symptomatologie d'urgence oculaire de première ligne.

Au total, la plupart des patients demandant avis au pharmacien sont pris en charge par celui-ci : le pharmacien traite plus qu’il n’adresse. Il est bien sûr approximatif d'évaluer l’importance des flux à partir d'une unique collection de données. Concernant l’enquête qui a été conduite dans le département de la Sarthe, chaque pharmacie recevait en moyenne 5,83 patients par semaine, soit presque 1 par jour. Cette enquête retrouve les chiffres issus du travail fait en Bourgogne qui montrait que le pharmacien était amené à formuler en moyenne 7 avis ophtalmologiques par semaine [4]. Si on extrapolait ces données aux 22 094 officines pharmaceutiques en France métropolitaine et départements et régions d'outre-mer, on totaliserait 6,9 millions de personnes prises en charge pour une symptomatologie oculaire d'urgence dans les pharmacies sur une année. Nous retiendrons prudemment l’estimation de « plusieurs millions de patients » par an.

On a constaté que les consultations d'ophtalmologie étaient peu fréquentes chez un médecin généraliste, évaluées entre une par journée de 30 patients en moyenne (étude Haute-Garonne) et une par semaine de travail (1,23 %, étude Angers). Le poids des motifs ophtalmologiques dans l’ensemble des motifs de consultation en médecine générale était donc faible. En banlieue parisienne, en service de garde, en horaires de nuit profonde, il semble qu’un médecin généraliste voit moins de 1 % d'urgence ophtalmologique, 2/3 d'urgence pédiatrique et 1/3 d'urgence adulte [6]. Lorsqu’elle existe, la symptomatologie oculaire constitue le motif principal de la consultation dans trois quarts des cas.

Ces données font prendre conscience du volume du flux massif de patients concernés. Un médecin généraliste réalise environ 3 800 consultations par an. Il est consulté en moyenne minimaliste par 38 patients relevant de l’ophtalmologie soit au minimum un par semaine de travail. Ces évaluations sont probablement inhomogènes et accentuées dans les territoires provinciaux où la ressource ophtalmologique serait déficitaire. Le nombre de consultations et de visites de médecine générale par an en France est de 259 millions (année 2014, source CNAMTS). Pour mémoire, les ophtalmologistes libéraux reçoivent 26,5 millions de patients par an. L’extrapolation France entière conduit à estimer le nombre de patients gérés par les médecins généralistes au minimum à 3,3 millions chaque année.

Parmi les patients consultant en urgence, 85 % sont des adultes de moins de 70 ans, tandis que 5 % sont des enfants. Selon la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) [7], 28 % des patients consultant un médecin généraliste ont plus de 70 ans. Il semble en revanche que les patients plus âgés sollicitent moins les médecins généralistes pour leurs problèmes oculaires (fig. 2-4-8). Il est possible qu’en avançant en âge, il est plus fréquent d'avoir un ophtalmologiste attitré auquel on fait appel en cas de DSNPO.

 Comparaison de la dispersion des âges des patients ayant un problème oculaire vu en urgence par le médecin généraliste et par l’ophtalmologiste.

Le patient a parfois vu un autre professionnel de santé avant de voir le médecin généraliste. Le recueil de données dont nous disposons montre que les patients consultant un généraliste pour un problème oculaire n’ont vu aucun médecin auparavant (naïfs) dans 80 % des cas. Ils pouvaient cependant s’automédiquer ou s’être administré le traitement conseillé et dispensé par le pharmacien. Le corps infirmier a parfois conseillé la consultation. Une seule fois, ce fut l’opticien (fig. 2-4-9).

 Provenance des patients consultant un médecin généraliste pour une problématique oculaire.

Dans les données dont nous disposons dans l’étude d'Angers, le début des troubles a été renseigné pour 257 fiches parmi 587 (43,27 %). Ils dataient généralement de moins de 2 jours et dans plus de 70 % des cas de moins de 6 jours (fig. 2-4-10).

 Délai entre le début des affections oculaires et la consultation généraliste.

Dans l’enquête angevine, les médecins généralistes traitaient 36 % d'affections générales aiguës dans leur activité. Ils en adressaient directement environ 5 %. En revanche, selon nos enquêtes, pour ce qui concerne la sphère oculaire, ils en adressaient 12 à 50 %. Ils adressent donc plus volontiers les urgences ophtalmologiques.

Pourtant, la prise en charge du problème oculaire par le généraliste est globalement fréquente. Il prend en charge 50 à 88 % des patients qui s’adressent à lui. Trois quarts de ces cas étaient pris en charge sans arrière-pensée dans l’enquête d'Angers. Il jugeait initialement utile/nécessaire de revoir le patient ou de l’adresser dans un quart des cas, si le traitement s’avérait inefficace. Lorsqu’il adressait, c’était à un confrère ophtalmologiste dans trois quarts des cas et en SU pour les autres cas. Le choix d'adresser à un ophtalmologiste ou en SU dépend probablement du contexte local et du réseau individuel constitué par le médecin généraliste.

Bien qu’ils prennent en charge un grand nombre des DSNP à caractère ophtalmologique, environ deux tiers des médecins généralistes évaluent leurs connaissances en ophtalmologie comme insuffisantes sur ce sujet. Moins de 5 % estiment que leurs connaissances en la matière soient satisfaisantes [5] pour assurer pleinement leur rôle dans ce domaine.
Le rôle du médecin généraliste à son cabinet médical est de comprendre la plainte symptomatique du patient afin de prendre en charge ou d’orienter au plus vite. Si la demande de soin est ressentie comme urgente par le patient, la réalité de l’urgence peut être différente [8]. Le médecin généraliste a donc un rôle de triage médical mais aussi de médiateur. Le médecin généraliste,par ses compétences, va devoir rassurer le patient lorsque cela est possible, en même temps que d’organiser ses soins.

Le médecin généraliste soulage la douleur en première ligne. Au cabinet, il doit pouvoir et savoir réaliser un examen clinique ophtalmologique de base. Il doit savoir reconnaître les vraies urgences ophtalmologiques. Ainsi, il accélère la prise en charge spécialisée. Pour ce faire, il doit avoir dans son équipement et sa trousse d'urgence le matériel minimal nécessaire :

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  à la réalisation d'un examen ophtalmologique basique ;

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  pour initier, éventuellement, un traitement s’il le juge utile (tableau 2.4.1).

  Tableau 2.4.1

  Matériel et connaissances indispensables au médecin généraliste pour faire face à l'urgence ophtalmologique en première ligne.

  Pour examiner et prendre en charge une urgence oculaire, l'omnipraticien doit:
  Avoir	I Savoir I
  De la fluorescéine et des anesthésiques locaux	Retourner une paupière
  Une lampe, voire une loupe éclairante et un ophtalmoscope	Réaliser un toucher orbitaire bidigital
  Des éponges montées	Examiner les pupilles, le réflexe photomoteur
  Des aiguilles stériles	Ôter un corps étranger superficiel
  Des rondelles oculaires	Ne pas extraire un corps étranger profond
  Du sérum physiologique	Rincer une surface oculaire
  Un collyre antibiotique ou pommade	Évaluer un champ visuel au doigt
  Une pommade cicatrisante/lubrifiante (vitamine A)	Évaluer le circuit d'orientation spécialisé le cas échéant
  Une pince à épiler précise	Épiler un cil trichiasique

   

Comme pour la médecine générale, l’offre de soins est variable suivant les départements et les délais de prise en charge peuvent être longs. Ainsi, pour un médecin généraliste, il peut être compliqué d'orienter un patient vers une prise en charge ophtalmologique spécialisée. En amont de l’urgence, le médecin généraliste doit prévoir de se référer à plusieurs ophtalmologistes avec lesquels un contact téléphonique sera privilégié, pour obtenir un avis ou une consultation en urgence en cas de nécessité. En collaboration avec un ophtalmologiste du secteur et la maison pluriprofessionnelle de santé locale éventuelle, il est possible d'établir à l’avance des protocoles d'orientation des urgences ophtalmologiques, comme il est d'usage d'assurer en concertation pluriprofessionnelle le dépistage de la vision chez l’enfant ou le contrôle des patients diabétiques. Par ailleurs, la communication entre l’ophtalmologiste et le généraliste contribue à prévenir certaines consultations d'urgence, comme celles liées aux effets indésirables survenant à l’instauration de collyre comme les collyres antiglaucomateux (voir plus loin). Dans l’enquête en Haute-Garonne [5], 80 % des médecins généralistes avaient un ophtalmologiste correspondant, et un sur dix avait même instauré une feuille de consultation dédiée à l’ophtalmologie.

Nous avons constaté dans les deux études mentionnées ci-dessus, essentiellement trois motifs de consultation : l’œil rouge, les pathologies de la paupière et la sensation de corps étrangers, souvent assimilée à une douleur. La survenue d'une altération visuelle représentait 5 % des demandes urgences à motif ophtalmologique, contre 40 % d'yeux rouges et 10 % d'yeux douloureux. La proportion de rougeurs et de douleurs oculaires rapportées aux médecins généralistes semble approximativement identique à celle traitée par les pharmaciens (fig. 2-4-11).

 Proportion des symptômes traités par le médecin généraliste.

En revanche, les médecins généralistes reçoivent légèrement plus de patients rapportant des altérations visuelles. Lorsqu’elles existent, ils envoient plus facilement à l’ophtalmologiste. Dans l’étude d'Angers, ils prenaient tout de même en charge une majorité de ces patients (fig. 2-4-12).

 Modalités de prise en charge des symptômes d'urgence oculaire par le médecin généraliste.

Parmi les consultations urgentes ophtalmologiques d'un omnipraticien, le corps étranger oculaire (pénétrant ou non pénétrant) représentait tout de même 10 % des motifs (étude Haute-Garonne). Ces données rejoignent celles d'autres études, sans être totalement superposables en raison des disparités territoriales [9].

Lors de la prise en charge d'un soin oculaire, le médecin généraliste utilise ou prescrit parfois des collyres. Contrairement au pharmacien, il emploie une majorité d'antibiotiques et des collyres contenant un corticoïde une fois sur cinq (fig. 2-4-13).

 Collyres utilisés par l’omnipraticien dans la prise en charge des consultations d'urgence à caractère ophtalmologique.

Un autre motif rare de consultation d'urgence auprès du médecin généraliste est l’urgence générale liée à l’ophtalmologie. En effet, l’omnipraticien peut être amené à prendre en charge en urgence une pathologie générale liée à un problème ophtalmologique. L’exemple type est la crise d'asthme ou la décompensation respiratoire d'une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) à la suite d'une prescription ophtalmologique de bêta-bloquant. Certains traitements ophtalmologiques, comme les antifongiques, ont des conséquences sur l’équilibre d'un traitement décoagulant coumadinique, à risque de syndrome hémorragique. L’association de tétracyclines avec un dérivé de la vitamine A (traitement de l’acné) peut générer une hypertension intracrânienne. Ces exemples ne sont bien sûr pas exhaustifs. Le médecin généraliste s’assure donc des interactions qu’il peut y avoir entre les médicaments ophtalmologiques et les pathologies générales ainsi qu’entre les traitements généraux et une atteinte ophtalmologique.

Au total, les deux études mettent donc en évidence le rôle de première ligne majeur que jouent le pharmacien et le médecin généraliste pour filtrer les consultations d'ophtalmologie. En pratique, ces deux professionnels traitent plus qu’ils n’adressent, ce qui est méconnu. Le nombre de patients traités pour des symptômes oculaires d'urgence est in fine considérable. Il est évident que les spécialistes ophtalmologistes ne pourraient pas les accueillir tous en première ligne.

L’organisation des urgences sur un territoire renvoie à la notion de « permanence des soins » (PDS). Les dispositions de l’article 49 de la loi n° 2009-584 du 21 juillet 2009, dite loi « hôpital, patients, santé et territoire » (HPST ; article L. 6314-1 et suivants du Code de la santé publique), et du décret du 28 juillet 2010 stipulent que la PDS est « une mission de service public à laquelle participent les médecins libéraux et les médecins des centres de santé, en collaboration avec les établissements de santé ».

La loi précise que les médecins ainsi que les associations de PDS élaborent dans chaque territoire le tableau des gardes nominatif mis en œuvre pour une durée minimale de 3 mois après que le conseil départemental de l’Ordre des médecins a vérifié que les intéressés sont en situation régulière d'exercice et, le cas échéant, constaté l’absence ou l’insuffisance des médecins volontaires. Ensuite, le conseil départemental de l’Ordre des médecins transmet ces éléments à la Direction générale des agences régionales de santé (DGARS), au préfet de département, aux services d'aide médicale urgente, aux médecins et associations, et aux caisses d'assurance maladie. En cas de carence sur le tableau, le directeur général de l’ARS, après un processus de consultation notamment de l’Ordre des médecins et de l’Union régionale des professionnels de santé (URPS), communique au préfet de département les informations pour qu’il procède aux réquisitions nécessaires.
Le rôle de l’ARS est de vérifier que la PDS est bien effective.D’après le conseil national de l’Ordre des médecins, la PDS se caracté- rise par « un dispositif permettant de garantir l’accès de la population à un médecin, pour des soins non programmés, lorsque les cabinets médicaux sont fermés la nuit, les week-ends et les jours fériés ».Ainsi, la France est divisée en 1 707 territoires de PDS gérés par les 100 conseils départementaux de l’Ordre des médecins.Cette organisation est axée sur la médecine générale de premier recours, mais elle a vocation à s’étendre à la médecine spécialisée.

Une enquête, réalisée pour cet ouvrage en septembre 2016 depuis la liste de diffusion des ophtalmologistes francophones (ListeOFF), a permis de recueillir des informations sur l’organisation territoriale de gestion des urgences dans le monde libéral. Elle a suscité 109 réponses couvrant 94 départements. D’après cette étude, 98 % des répondants reçoivent les urgences au fil de l’eau lors de leur présence au cabinet (fig. 2-4-14). Cet échantillon n’est pas représentatif de la population générale ophtalmologique puisqu’un cabinet sur cinq n’accepte aucun nouveau patient (voir plus loin), même pour une DSNP (demande urgente). En revanche, presque un département sur quatre s’est doté d'une organisation libérale structurée 24 heures/24 et 7 jours/7. Certaines organisations sont soutenues par le conseil national de l’Ordre des médecins et d'autres s’organisent en dehors de tout circuit officiel.

 Mode organisationnel de prise en charge des DSNPO en cabinet d'ophtalmologie, d'après l’enquête ListeOFF de septembre 2016 auprès de 109 ophtalmologistes couvrant 94 départements français.
a. Répartition nyctémérale de la prise en charge (PEC). b. Consultation additionnelle de PEC.

L’astreinte en soutien d'une SU est aussi très répandue. Dans certains territoires, plusieurs ophtalmologistes organisent une astreinte informelle pour leurs correspondants et leur clinique. Parfois les astreintes ne sont assurées que par les ophtalmologistes chirurgicaux. Enfin, une règle tacite organise que les confrères soient exclus des listes d'astreinte à partir de 60 ans.

Dans de nombreux territoires, l’hôpital assure la PDS le soir, la nuit et le week-end. Certains territoires ont organisé une astreinte alternée entre l’hôpital et la ville, mais les ophtalmologistes hospitaliers sont de toute façon d'astreinte pour leur établissement.

Enfin, hormis la facturation de l’acte, il n’est pas prévu de rémunération spécifique pour la PDS, qui est pourtant une mission de service public obligatoire. À noter que 98 % des répondants déclarent recevoir les urgences au fil de l’eau pendant leurs heures de consultations, sans être intégrés à une organisation territoriale structurée. Une enquête multicentrique descriptive réalisée dans le Grand Ouest français recensait 5,7 % de DSNPO au sein des consultations libérales ophtalmologiques, dont 8,9 % de syndromes douloureux, 8,1 % de larmoiements et 7,3 % de prurits [11].

Au total, il existe de multiples formes d'organisation de la PDS sur le territoire. Il en découle une absence de lisibilité et une certaine difficulté d'information pour la population. La PDS est désormais sous la tutelle de l’ARS, à qui il revient de l’organiser.

L’urgence médico-chirurgicale est un sujet de choix pour une analyse des pratiques, car tout le monde comprend que ce domaine vise la perfection en matière d'accès aux soins. Dans l’intérêt des patients, dans l’intérêt de l’organisation des soins, il est crucial de connaître et d'analyser les fonctionnements non conformes (sousoptimaux) des prises en charge. Le Syndicat national des ophtalmologistes français (SNOF), avec l’appui d'un laboratoire pharmaceutique, a conduit des enquêtes d'évaluation de la réponse des secrétariats des cabinets d'ophtalmologie aux situations de DSNP depuis 2011. Quatre scénarios de DSNP à des degrés d'urgence divers ont été élaborés, ainsi qu’un scénario témoin qui correspondait à une demande de rendez-vous normal programmée sans urgence (fig. 2-4-15). Le périmètre de l’étude a progressivement évolué. Initialement réalisée auprès de 40 cabinets libéraux en décembre 2011, elle a été reconduite en décembre 2012 auprès de 120 centres (dont 20 % hôpitaux), puis en 2013 auprès de 140 centres (dont 12 % hôpitaux), puis en 2015 et 2016 auprès de 100 centres (dont 25 % d'hôpitaux). Une segmentation plus fine a été utilisée en 2015 et 2016 pour isoler les réponses des centres qui prenaient en charge le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). Les cabinets ont été choisis au hasard et équilibrant leur distribution selon les régions, avec 20 % des appels en région parisienne. Des quotas fixaient que la moitié des appels se fasse lors des pics d'appels et l’autre moitié hors des pics d'appels. Le descriptif des scénarios est dans la figure 2-4-15 . Le recul de cette étude a permis d'analyser l’évolution des comportements des secrétariats.

 Les cinq scénarios de l’étude du SNOF sur la prise en charge des rendez-vous en ophtalmologie, dont les rendez-vous de possible urgence ophtalmologique.

 OBTENIR UN RENDEZ-VOUS SIMPLE NON URGENT ET PROGRAMMÉ

Il y a quelques années le sujet de l’accueil des urgences ne se posait pas en raison de la facilité avec laquelle les patients obtenaient un rendez-vous. Même avec un secrétariat inefficace, le patient urgent arrivait à voir le médecin dans des délais convenables. Aujourd'hui, obtenir un simple rendez-vous, pour un patient inconnu de la structure ophtalmologique, est devenu très difficile. La situation s’est beaucoup dégradée entre 2011 et 2016 témoignant de la tension qui existe sur l’offre de soins (fig. 2-4-16).

 Évolution de la prise d'un rendez-vous non urgent chez un ophtalmologiste de 2011 à 2016.
En 2011, 100 % des appels obtenaient un rendez-vous.

 

 OBTENIR UN RENDEZ-VOUS NON PROGRAMMÉ POUR UNE ALTÉRATION BRUTALE DE LA VISION

Le premier scénario a pour but de simuler une DMLA sur un premier d'œil chez un patient inconnu de la structure.
Dans le premier scénario, l’introduction du patient « mystère » se faisait par cette phrase : « Je suis inquiet depuis quelques jours je vois moins bien. » Aux questions éventuelles des secrétaires, il était prévu d’apporter les précisions suivantes : j’ai 60 ans, je suis gêné de loin et de près, mes troubles ont commencé il y a 2 ou 3 semaines et ils surviennent pour la première fois. Si l’assistante demandait de cacher un oeil, alors le patient apportait les précisions suivantes : « C’est seulement de l’oeil droit. Je vois une tache grise au milieu de mon champ de vision droit et les lignes se déforment. » Dans le cas où l’assistante ne posait pas de questions, l’enquêteur précisait alors ces symptômes dans le but de voir si cette information provoquait un raccourcissement du délai. Ce scénario a été perçu par les secrétaires plus comme un trouble brutal de la vision générique qu’une DMLA débutante.

Il met en évidence une difficulté à obtenir un rendez-vous. En 2011, 17 % des patients avaient été renvoyés. Ce taux a augmenté au fil des années pour atteindre 38 % en 2015 puis 58 % en 2016 (fig. 2-4-17).
Les rendez-vous, même pour une urgence, sont de plus en plus difficiles à obtenir pour les nouveaux patients. En revanche, le délai médian de prise en charge, à condition d’obtenir un rendezvous, est satisfaisant, si on soustrait l’année 2013 (fig. 2-4-18). Le pourcentage de rendez-vous donnés au-delà de 15 jours a baissé de façon importante montrant l’amélioration de la prise en charge. Les délais moyens se sont améliorés de façon significative.
De nombreux patients qui sollicitent un rendez-vous en urgence ne l’obtiennent pas. Tout ce passe comme si l’interlocuteur donnait le bon rendez-vous au patient ou, ne pouvant le faire, renvoyait le patient. Quand l’organisation de l’offre de soins d’urgence renvoie la moitié des demandes de rendez-vous en urgence, l’accompagne-ment du refus de rendez-vous devient un enjeu de santé publique. La loi impose à la structure qui ne peut pas donner le rendez-vous d’indiquer au patient un point de chute pertinent, c’est-à-dire un renvoi avec coordonnées précises (article 47 du Code de déontologie et article R. 4127‑47 du Code de la santé publique). À noter qu’environ 20 % des structures libérales testées refusent tout nouveau patient quel que soit le motif de la demande.

 Évolution des rendez-vous non programmés obtenus pour une altération brutale de vision depuis 2011.

 

Paradoxalement, il est plus facile d'obtenir un rendez-vous simple, seulement 20 % de refus, qu’un rendez-vous non programmé (58 % de refus en 2016) (fig. 2-4-19).

 Évolution et orientation des patients n’ayant pas pu obtenir un rendez-vous pour une altération visuelle brutale.

 

 OBTENIR UN RENDEZ-VOUS POUR UN SECOND ŒIL ATTEINT DE DMLA

Le deuxième scénario met en scène le cas d'un patient ayant déjà eu un œil traité pour une DMLA exsudative, qui appelle une structure ophtalmologique car il est inquiet des signes apparaissant sur l’œil adelphe. Le patient est inconnu de la structure. Pour un patient inconnu de la structure, présentant une DMLA du second œil, il est de plus en plus difficile d'être pris en charge en urgence (fig. 2-4-20). Au total, la situation s’améliore peu à peu mais pour la DMLA du second œil de larges progrès restent à faire.

 Évolution (a) et analyse (b, c) des demandes de rendez-vous ophtalmologiques pour des signes de DMLA apparaissant sur l’œil adelphe.

 

 OBTENIR UN RENDEZ-VOUS POUR UN ENFANT QUI LOUCHE BRUTALEMENT

Ce troisième scénario concerne un enfant de 3 ans qui louche depuis quelques jours. Il s’agit d'une urgence relative. On s’attend à avoir un rendez-vous en quelques jours. Le suivi sur plusieurs années montre clairement une évolution négative de la prise en charge des enfants. Celle-ci se dégrade nettement : en 2016, 61 % des enfants qui présentaient un strabisme depuis quelques jours ont été renvoyés (fig. 2-4-21). En revanche, ceux qui obtiennent un rendez-vous, l’obtiennent de plus en plus rapidement. L’hôpital a autant de difficultés que le libéral à faire face à la demande (fig. 2-4-22).

 Évolution (a) et analyse (b, c) des demandes de rendez-vous ophtalmologiques d'urgence relative pour strabisme récent chez un enfant.

 Analyse des difficultés en secteur libéral/secteur public à obtenir un rendez-vous chez son ophtalmologiste pour un strabisme récent de l’enfant.

 

La qualité d’un service ou d’une prestation n’existe pas dans l’absolu, mais elle existe selon un point de vue. La qualité des soins d’urgence ophtalmologique peut être perçue et attendue par le patient différemment de celle voulue par le médecin. En cas d’urgence ressentie, le patient souhaite pouvoir avoir accès à un (son) ophtalmologiste, et être pris en charge rapidement. L’offre de soins n’est pas toujours adaptée au flux de ce type de demande.

L’ophtalmologiste, comme tout médecin, a l’obligation d'un exercice de qualité sans faille (article R. 4127-33 du Code de la santé publique et article 33 du Code de déontologie). Cela peut se traduire par des consignes données à son secrétariat pour accepter le nombre d'urgences (DSNP) qu’il peut gérer déontologiquement. Le collaborateur médical qui régule le flux des patients fait face à deux injonctions contradictoires : recevoir les DSNP sans méconnaître un vrai item d'urgence et permettre au médecin de travailler convenablement. Le médecin ne peut matériellement pas être informé de toutes les réponses qui sont faites par son secrétariat au cours d'une journée et donner des consignes individuelles. Les audits trouvent ici leur intérêt.
La prestation médicale d’urgence ne se réduit pas à la compétence médicale du médecin. Elle englobe aussi l’organisation du flux des demandes urgentes d’avis ophtalmologique faite au médecin ou à ses collaborateurs.

Une enquête personnelle a colligé de manière exhaustive tous les dossiers des patients reçus en consultation non programmée pendant 18 mois, de mars 2015 à septembre 2016. Le but était d'analyser le volume et la diversité des motifs de DSNPO d'un ophtalmologiste généraliste médical sans sur-spécialité. Elle a permis de collecter 311 fiches d'observation sur 10 465 consultations programmées, soit 3 % des patients reçus. La faiblesse de ce chiffre est à mettre en regard avec le ressenti du médecin qui a le sentiment d'être souvent sollicité pour des DSNP. Parmi ces 311 patients, plus des quatre cinquièmes étaient naïfs (n = 261), 15 avaient reçu un traitement de la part du pharmacien, 3 avaient vu leur médecin généraliste et 3 étaient passés par le service d'urgence hospitalier. Un seul était passé par le service d'urgence de la clinique, et un seul avait vu un confrère ophtalmologiste. En somme, il ne s’agissait généralement pas de patients déjà pris en charge par ailleurs. Il s’agissait principalement d'altérations visuelles ou de sensation de corps étranger (fig. 2-4-23). Seulement 37 % des patients consultaient avec des signes fonctionnels de moins de 72 heures. À l’issue de la consultation, 301 urgences ont pu être gérées complètement, 5 ont été adressées à un confrère pour les examens complémentaires, 3 ont été adressées à l’hôpital, 4 avaient un examen normal sans suites. Le motif le plus fréquent de consultation en urgence était les myodésopsies, généralement qualifiées de baisse d'acuité visuelle en rapport avec un décollement postérieur du vitré (tableau 2.4.2). Signalons que pour seulement 6 patients, le diagnostic n’a pas pu être posé le jour de la consultation. L’étude a posteriori de ces 6 dossiers montre une évolution spontanément favorable de 3 baisses d'acuité visuelle, ainsi que la disparition des douleurs et de la sensation de corps étranger sous traitement probabiliste. Pour un patient sur cinq, le(s) symptôme(s) correspondai(en)t à un item représentant moins de 1 % des urgences.

 Fréquence des signes fonctionnels (a) et délais depuis le début des symptômes (b) qui justifient la consultation en urgence chez l’ophtalmologiste libéral (collecte consécutive de 311 dossiers sur 18 mois).
BAV : baisse d'acuité visuelle.

La demande de consultation en urgence est quasiment toujours justifiée. Bien que donnant l’impression de constituer un flux important de patients, elle est finalement modeste.

Contrairement au généraliste pour qui les conjonctivites catarrhales sont la première cause de consultation, elles ne sont qu’en quatrième position en ophtalmologie libérale. Le signe fonctionnel qui prédomine est l’altération visuelle. Un très large éventail de pathologies forme 1 % ou moins des pathologies reçues en urgence en ophtalmologie libérale. En effet, les groupes de pathologies figurant au tableau 2.4.2 correspondent à de multiples entités ophtalmologiques différentes, à prise en charge spécifique. Cela interdit d'éventuelles délégations de tâche dans ce domaine.

Les enquêtes sur la réponse des secrétariats aux situations d'urgence présentées précédemment montrent que des facteurs inattendus influent le délai de rendez-vous.

 LE PATIENT ET SA REFORMULATION

L’analyse nous montre que les délais sont raccourcis de façon significative lorsque le patient apporte des informations complémentaires.
Les scénarios prévoyaient qu’après avoir obtenu le rendez-vous, l’enquêteur essayait d’obtenir un délai de rendez-vous plus court en fournissant des explications complémentaires. On voit sur la figure 2-4-24 qu’il y a un grand intérêt à négocier en apportant de nouveaux éléments à la demande de rendez-vous. L’impact sur les secrétariats est moins évident en secteur hospitalier peut-être à cause de l’existence d’unité d’urgence. L’amplitude de l’amélioration des délais varie aussi en fonction des pathologies présentées. (fig. 2-4-24.)

 

La reformulation et l’apport de détails auprès de la personne qui fixe le délai de rendez-vous influent sur cette dernière. On pourrait de fait s’interroger sur l’impact de la barrière linguistique.

 RÉGION

Il semble exister de fortes variations inter-régionales (fig. 2-4-25). En Île-de-France, les rendez-vous d'urgence sont les plus faciles à obtenir, sans pour autant répondre totalement à la demande.

 Disparités régionales dans l’attribution d'un rendez-vous ophtalmologique sur une demande urgente de patient.
IDF : Île-de-France.

 

Les données analysables suggèrent l’existence de facteurs surprenants qui influencent le choix des collaborateurs médicaux dans l’attribution du rendez-vous d'urgence ophtalmol ogique.

 

Points forts : ophtalmologie libérale et demande de soins non programmés

 

• 98 % des ophtalmologistes libéraux disent recevoir les urgences au fil de l’eau.

• Un département sur quatre s’est doté d'une organisation libérale structurée 24 heures/24, 7 jours/7.

• L’astreinte en soutien d'une structure d'urgence est aussi très répandue.

• Les consultations non programmées correspondent à 3 % des patients reçus.

• Il y a une réelle difficulté pour les nouveaux patients à obtenir un rendez-vous, même en cas d'urgence.

• L’obligation d'un exercice de qualité sans faille (article R. 4127-33 du Code de la santé publique et article 33 du Code de déontologie) signifie accepter le nombre de patients déontologiquement gérables.

• Les motifs fréquents de consultation sont les myodésopsies (qualifiées de baisse d'acuité visuelle) ou la sensation de corps étranger, et couvrent également un très large éventail d'items d'urgence.

• La demande de consultation en urgence est généralement justifiée.

 

 

L’anesthésie générale (AG) est la technique recommandée en cas d'urgence chirurgicale ophtalmologique qui ne peut être différée sans compromettre le pronostic fonctionnel. Elle garantit une immobilité parfaite de la région opératoire sans nécessiter la coopération du patient et sans contrainte de temps opératoire chez un patient qui n’est pas forcément à jeun. Elle n’expose pas au risque d'accident de ponction liée à l’anesthésie locorégionale et reste la technique de référence pour l’exploration des plaies du globe et des voies lacrymales. L’intubation trachéale est la méthode privilégiée pour ventiler les patients en assurant le contrôle des voies aériennes supérieures du fait de l’absence d'accès à la tête après la mise en place des champs opératoires.

La réalisation d'une anesthésie générale chez un patient à estomac plein en urgence est une situation à haut risque d'inhalation du contenu gastrique dont la gravité potentielle est bien documentée. Elle nécessite le recours à une procédure dite en séquence rapide selon les recommandations de la Société française d'anesthésie réanimation (SFAR). L’objectif de cette technique est d'assurer le contrôle des voies aériennes le plus rapidement possible à l’aide d'une intubation trachéale. Elle associe un agent hypnotique à un curare d'action rapide et de brève durée d'action pour permettre un retour à une ventilation spontanée en cas d'échec d'intubation.

En cas de traumatisme oculaire, une attention particulière devra être portée sur l’existence de lésions associées extra-ophtalmologiques touchant la face et exposant au risque d'intubation difficile. Cette situation nécessite le recours à une induction en séquence rapide en présence d'un anesthésiste entraîné aux intubations sous fibroscopie. Le masque laryngé pour ventiler les patients présente un intérêt majeur en cas d'intubation difficile prévisible car son insertion est facile et permet de s’affranchir des difficultés potentielles d'exposition glottique pour intuber. De plus, ce dispositif présente l’avantage d'induire une élévation moins importante de la pression intra-oculaire (PIO) que celle provoquée par l’intubation [2] et le réveil se fait sans effort de toux (vidéo 2-6-1) [3]. Cependant, comme pour toute microchirurgie, l’immobilité absolue sur la table est une priorité conditionnée par le maintien d'une anesthésie profonde. L’estomac plein, le reflux gastro-œsophagien, une chirurgie hémorragique du rhinopharynx et les malformations pharyngées sont les principales contre-indications des dispositifs supraglottiques. Ils n’ont donc pas de place dans la prise en charge d'un patient qui n’est pas à jeun.

La succinylcholine est le seul curare d'action rapide et de durée brève disponible sur le marché. Les fasciculations musculaires induites par ce produit dépolarisant ont longtemps été suspectes d'augmenter la PIO [4]. On sait maintenant que le risque théorique d'aggravation des lésions oculaires lors d'une anesthésie générale réalisée en urgence est faible pour plusieurs raisons. D’abord, l’augmentation de la PIO induite par la succinylcholine est limitée dans son amplitude et en durée (augmentation de 5 à 10 mmHg pendant 6 minutes). De plus, aucune étude n’a pu objectiver l’aggravation des lésions traumatiques par la succinylcholine chez l’homme ou sur modèle animal [5, 6]. Enfin, un agent hypnotique qui assure une stabilité voire une baisse de la PIO est toujours injecté de façon concomitante à la succinylcholine [7]. En outre, le rocuronium – curare non dépolarisant de durée d'action intermédiaire – est maintenant utilisable pour réaliser une séquence rapide en cas de contre-indication à la succinylcholine dans la mesure où un antagoniste spécifique (le sugammadex) est désormais disponible en cas d'intubation impossible. Comme tous les autres curares non dépolarisants, le rocuronium présente un risque allergique inférieur à celui lié à une exposition à la succinylcholine. Quel que soit le choix du curare pour intuber un patient avec estomac plein, le risque vital d'une inhalation du contenu gastrique prime sur le risque théorique fonctionnel oculaire. Tous les autres agents anesthésiques intraveineux diminuent la PIO, particulièrement le thiopental et le propofol. La kétamine utilisée seule augmente la PIO. Cet effet s’annule lors de l’administration conjointe d'une benzodiazépine. Les anesthésiques halogénés diminuent la PIO de manière concentration-dépendante [8]. Le protoxyde d'azote n’a pas d'effet propre sur la PIO mais peut s’expandre dans le segment postérieur responsable d'hypertonie oculaire. Les morphiniques diminuent très légèrement la PIO en raison de leur effet myotique, facilitant ainsi le drainage de l’humeur aqueuse.

En cas d'urgence chirurgicale relative, un délai de 6 heures permettra de réaliser une anesthésie locorégionale (ALR) chez un patient à jeun qui ne présente pas de contre-indications à ce type d'anesthésie. D’une manière générale, une ALR est envisagée préférentiellement à une AG, à la fois pour des raisons de sécurité mais aussi de contraintes économiques et temporelles. En effet, la réalisation d'une ALR peut se faire dans une salle d'induction préopératoire et permettre ainsi d'optimiser le flux des malades. De plus, le coût global d'une ALR est moindre que celui d'une AG. Par ailleurs, l’existence de comorbidités cardiorespiratoires expose au risque de complications liées à l’AG. Néanmoins, le bénéfice de l’ALR sur l’AG en termes de complications péri-opératoires nécessite d'être spécifiquement exploré en chirurgie ophtalmologique. Il est utile de préciser que l’association d'une anesthésie péribulbaire à une AG pour chirurgie vitréorétinienne permet de réduire l’incidence du réflexe oculocardiaque peropératoire et d'obtenir un meilleur confort postopératoire en termes d'analgésie et de nausées/vomissements [9]. Le choix du type d'anesthésie en fonction du degré d'urgence et de l’état de jeûne du patient est présenté dans le tableau 2-6-1.

Deux techniques principales d'ALR sont actuellement pratiquées par les anesthésistes en France : l’anesthésie extraconique ou péribulbaire et l’anesthésie caronculaire. L’anesthésie péribulbaire (APB) a été développée pour éviter d'introduire une aiguille dans l’espace intraconique où transitent la plupart des éléments vulnérables de l’orbite. Un grand volume d'anesthésique local (10 ml) est nécessaire pour assurer une diffusion périorbitaire, mais aussi vers les paupières, évitant le recours à un bloc facial de complément. La technique consiste à effectuer deux injections de 5 ml, l’une inférolatérale et l’autre supéromédiale [10]. L’anesthésie caronculaire est une technique plus récemment décrite consistant en une ponction unique au canthus médial de l’œil qui semble plus efficace [11] et plus sûre que l’APB. Cette dernière technique peut avantageusement être réalisée par le chirurgien lui-même, alors que le patient est installé sur la table d'opération (vidéo 2-6-2).

La technique d'injection rétrobulbaire (ou intraconique postérieure), pratiquée à l’origine et très efficace, ne devrait actuellement plus être pratiquée compte tenue d'une incidence de complications considérée comme trop élevée. Néanmoins, toutes les complications connues avec l’anesthésie rétrobulbaire ont été rapportées avec les autres techniques impliquant l’insertion d'une aiguille dans l’orbite. La nature des complications propres à l’ALR varie selon la technique utilisée et le site d'injection pratiqué mais dépend beaucoup de l’expérience et de la connaissance anatomique de l’anesthésiste. Une formation spécifique à ces techniques d'anesthésie est donc primordiale. Perforation de globe et hématome sont les deux complications qui peuvent nécessiter une prise en charge chirurgicale en urgence.

La fréquence de survenue des perforations du bulbe au cours d'une anesthésie péribulbaire est faible (1/1 000 à 1/12 000) [12, 13]. Il faut distinguer les perforations (point d'entrée et de sortie du globe avec injection d'anesthésique extraoculaire) et les pénétrations (point d'entrée unique et risque d'injection intra-oculaire). Une perforation non immédiatement diagnostiquée entraînant un retard de prise en charge engage le pronostic fonctionnel. Des symptômes tels que douleur aiguë, phosphènes, hypotonie subite du globe et hémorragie vitréenne doivent faire suspecter un événement iatrogénique. Les principaux facteurs de risque de perforation sont la présence d'un staphylome myopique, les ponctions multiples et l’inexpérience de l’opérateur [14]. La pratique de réinjections multiples pour tenter de parfaire une akinésie incomplète est donc source de complications. Mieux vaut se limiter à trois injections au plus et éventuellement compléter l’anesthésie avec une injection sous-ténonienne d'anesthésique local.

L’augmentation de la PIO, générée par un hématome rétrobulbaire artériel compressif ou par l’injection elle-même, peut entraîner une ischémie rétinienne. L’incidence des hématomes intraconiques est variable selon les estimations (1/5000 à 1/50) [12]. Une plaie artérielle à l’intérieur du cône fasciomus-culaire peut être responsable d'un hématome artériel potentiellement compressif et nécessitant un tamponnement externe voire une canthotomie de décompression. Un hématome d'origine veineuse bénin survient plus fréquemment. La présence d'un trouble de coagulation, la prise d'un anticoagulant ou d'un antiplaquettaire ne semble pas modifier le risque d'hématome ni son pronostic [15]. Un traumatisme direct du nerf optique par l’aiguille est une complication rarissime mais de mauvais pronostic fonctionnel.

Ce type d'anesthésie est évidemment réservé aux indications de chirurgie du segment antérieur ou pour permettre l’examen d'un œil douloureux dans un contexte d'urgence. L’intérêt majeur de cette technique est l’absence totale de complications liées à l’anesthésie locorégionale. La récupération visuelle est immédiate, car l’absence de tout bloc moteur permet d'éviter le port d'un pansement occlusif. L’analgésie est cependant parfois insatisfaisante. L’éblouissement provoqué par la lumière du microscope peut être inconfortable. Il n’y a aucune akinésie ni aucun effet sur la PIO. La durée de l’intervention est théoriquement limitée à 10 minutes [16]. Ces contraintes peuvent rendre l’intervention chirurgicale moins aisée et altérer la satisfaction des patients qui semble corrélée à l’adjonction d'une sédation lors des temps opératoires douloureux d'une intervention pratiquée sous anesthésie topique [17]. En France, seule la tétracaïne et l’oxybuprocaïne ont l’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication, bien que la lidocaïne sans conservateur soit également utilisée. Les collyres employés contiennent une concentration élevée de principe actif. Les effets secondaires systémiques sont exceptionnels mais intenses (troubles du rythme graves, convulsions) [18], liés au caractère très vascularisé de la muqueuse des fosses nasales responsable d'une résorption du collyre entraîné par le flux lacrymal. L’utilisation d'un gel visqueux urologique de lidocaïne ou l’emploi d'éponges imbibées d'anesthésique local que l’on dépose dans les culs-de-sac conjonctivaux semblent améliorer la qualité de l’analgésie [19]. L’anesthésie topique est parfois associée à une sédation intraveineuse, confinant parfois à l’anesthésie générale, avec les risques inhérents à cette technique.

L’espace épiscléral (espace de Tenon) est un espace virtuel libre de toute adhérence qui entoure la portion sclérale du bulbe. Lors de l’injection d'un faible volume d'anesthésique local (3 ml), la diffusion du produit se fait de manière circulaire autour du globe [20]. Les nerfs ciliaires qui transitent par l’espace épiscléral sont donc anesthésiés à l’origine du bloc sensitif du bulbe. La continuité entre la gaine du bulbe et les gaines aponévrotiques des muscles droits explique la possibilité d'obtenir une akinésie et un bloc de l’orbiculaire à condition d'augmenter le volume d'anesthésique local injecté [21]. Si elle est bien maîtrisée, cette technique sûre peut être utilisée seule pour l’ensemble de la chirurgie intra-oculaire [22], notamment dans un contexte d'urgence chez un patient qui présente à la fois des contre-indications à la réalisation d'une ALR et d'une AG. La survenue d'un chémosis et celle d'un hématome sous-conjonctival sont deux complications possibles de cette approche.

Un mélange équilibré associant un produit d'action intermédiaire (mépivacaïne 2 % par exemple) et un produit d'action prolongé (ropivacaïne 0,75 % par exemple) est habituellement utilisé en France. La nature urgente de l’indication chirurgicale n’a pas d'impact sur le choix des produits utilisés pourvu qu’ils assurent une anesthésie et une akinésie satisfaisantes assortie d'une analgésie postopératoire optimale. La hyaluronidase, qui permettait de faciliter la diffusion des anesthésiques locaux et d'améliorer la qualité du bloc quelle que soit la technique utilisée [23], n’est plus disponible en France. Aucun produit de substitution n’a pour l’instant montré une efficacité équivalente à cette enzyme retirée du marché pour des raisons de sécurité sanitaire (risque allergique et transmission d'agents non conventionnels). Cette lacune est particulièrement problématique en cas de chirurgie pratiquée sur un œil déjà opéré autour duquel la diffusion de la solution anesthésique est inhomogène. Contrairement aux anesthésies locorégionales réalisées dans d'autres disciplines chirurgicales comme l’orthopédie, la place de la dexaméthasone est encore mal précisée mais pourrait améliorer la qualité de l’anesthésie péribulbaire et prolonger la durée du bloc. De plus, l’adjonction de dexaméthasone dans l’espace péribulbaire pourrait avoir un bénéfice potentiel direct sur la diminution des récidives des décollements de rétine par réduction de la prolifération vitréorétinienne [24].

Les sujets âgés peuvent présenter une altération multiple des grandes fonctions vitales et sont souvent l’objet d'une polymédication interférant potentiellement avec les agents anesthésiques. Cependant, la mortalité et la morbidité cardiovasculaires péri-opé-ratoires observées en chirurgie ophtalmologique sont plus faibles que dans toutes les autres formes de chirurgie confondues [25]. Les patients porteurs d'une insuffisance respiratoire chronique devront bénéficier d'une structure d'aval en cas de sevrage ventilatoire difficile prévisible.

Les patients admis pour exploration de plaie oculaire sont souvent en état d'ébriété [26]. Un patient présentant une intoxication aiguë alcoolique est à traiter comme un patient à estomac plein en imposant donc le protocole préoxygénation, injection d'un hypnotique et d'un curare d'action rapide avec manœuvre de Sellick (pression cricoïdienne externe pour comprimer l’œsophage et réduire le risque d'inhalation). L’intoxication alcoolique aiguë nécessite de diminuer les doses d'agents hypnotiques et morphiniques nécessaires à l’induction. Lorsque l’urgence est différée et le patient laissé à jeun, il est nécessaire de prévenir un éventuel syndrome de sevrage en cas d'intoxication chronique par une importante hydratation et des benzodiazépines. On profitera de l’hospitalisation pour pallier des carences vitaminiques possibles (vitamine B1 pour prévenir l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke et vitamine B6 pour prévenir les neuropathies périphériques).

La nécessité de corriger une anticoagulation médicamenteuse est aujourd'hui largement remise en cause, que la chirurgie soit réglée ou urgente, y compris en cas d'ALR. La contre-indication de l’ALR chez le patient sous antiplaquettaire ou sous anticoagulant est relative. L’orbite n’étant pas un espace clos, les hématomes peuvent diffuser largement dans les tissus sous-cutanés limitant le risque de compression. L’hématome artériel rétrobulbaire potentiellement compressif semble plus dépendre d'une anomalie vasculaire acquise de type athéromateux ou diabétique que d'une anomalie de coagulation. Un hématome iatrogène régresse le plus souvent sans séquelle et n’empêche pas forcément la réalisation de l’intervention. Le risque hémorragique n’est pas connu avec les nouveaux anticoagulants oraux, tels que le dabigatran, le rivaroxaban et l’apixaban.

La chirurgie ophtalmologique est d'autant plus anxiogène qu’elle est réalisée dans un contexte d'urgence [27]. L’évaluation de l’anxiété préopératoire et du profil psychologique du malade est indispensable et doit permettre de choisir avec le patient la technique anesthésique la plus adaptée, avec ou sans l’aide d'une prémédication à visée anxiolytique.

Ces lésions dépendent de la puissance de la déflagration et de la distance de la victime à son épicentre. Plus la victime est proche de l’épicentre, plus elle risque de cumuler tous les effets délétères de l’explosion, associant possiblement : amputation traumatique, brûlure, blast (effet de souffle), blessures liées à la projection du corps et criblage lié à la projection de corps étrangers très divers à haute vélocité sous l’effet du souffle (fig. 2-7-2). Plus la victime est éloignée, moins elle est touchée pour n’être exposée qu’au criblage [2, 3].

 Lésions occasionnées par une explosion en fonction de la distance de la victime par rapport à l’épicentre.

Les lésions oculaires observées secondaires à l’explosion découlent de ce mécanisme. Il rend compte de la fréquence des corps étrangers (CE) superficiels et profonds (pénétrants ou perforants, voir chapitre 5.1.2 ), en l’absence de protection oculaire.

Ces lésions associent un traumatisme ouvert (plaie) avec un transfert d'énergie créant les lésions internes. Ce transfert d'énergie dépend de l’énergie cinétique initiale de la balle (fonction de la masse et de la vitesse), des caractéristiques du projectile et de son interaction avec l’organisme. On distingue trois comportements balistiques : le projectile chemisé qui ne bascule pas et qui crée une trajectoire rectiligne (coup de fleuret de l’arme de poing), le projectile qui bascule créant une cavité permanente entourée d'une cavité temporaire (fusil d'assaut ou FAMAS) et le projectile qui se fragmente créant une cavitation permanente plus importante avec des lésions maximales de destruction et de stretch tissulaire autour (fig. 2-7-3) [1, 2]. Ainsi le profil lésionnel est fonction du projectile, il est maximal avec les balles de guerre à fragmentation, l’orifice de sortie du projectile est alors difficilement prévisible.

 Lésions balistiques occasionnées par une balle.
En fonction du projectile, les lésions sont différentes avec une zone de cavitation permanente plus ou moins importante autour de laquelle on distingue une zone de cavitation réversible, zone de fortes forces de cisaillement et d'étirement tissulaire.
(D’après Hanna TN, Shuaib W, Han T, et al. Firearms, bullets, and wound ballistics : an imaging primer. Injury 2015 ; 46 : 1186-96. Copyright © 2015 Elsevier Ltd.)

Quel que soit le mécanisme de l’agent vulnérant, les lésions sont classées par la classification internationale Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT) qui oppose les traumatismes à globe ouvert à ceux à globe fermé (fig. 2-7-4) [4, 5].

 TYPOLOGIE DES LÉSIONS OPHTALMOLOGIQUES LORS DES GUERRES RÉCENTES

La répartition de l’onde de choc frontale, liée à l’explosion, est inégale sur la face. Bhardwaj et al. ont observé dans leur modélisation que la réflexion de l’onde de choc sur l’arête nasale et l’arcade orbitaire multiplie par 4 la pression transmise à l’œil. Avec le menton et les pommettes, les yeux sont les structures de la face les plus exposées à l’onde de choc (fig. 2-7-5) [4]. Celle-ci étant transmise de manière asymétrique, il en résulte des forces de cisaillement transmises aux structures oculaires aggravant les lésions. Weawer et al. ont montré qu’une pression de 0,5 MPa induisait un hyphéma dans 90 % des cas, une luxation cristallinienne dans 90 % des cas, une lésion rétinienne dans 90 % des cas, voire une rupture du globe dans 10 %% des cas [6].

 Modélisation de la répartition d'une onde de choc frontale sur la face, après explosion expérimentale à 5 m.
L’œil est un organe très exposé, expliquant sa vulnérabilité en cas de blast. (D’après Bhardwaj R, Ziegler K, Seo JH, et al. A computational model of blast loading on the human eye. Biomechanics and Modeling in Mechanobiology 2014 ; 13 : 123-40.)

 

Weichel et al. ont analysé 523 traumatismes oculaires pris en charge lors des conflits en Irak (opération Desert Storm ) et en Afghanistan (opération Enduring Freedom ). Ils ont observé une forte prévalence de lésions par blast (79 % versus 9 % de lésions par arme à feu), une atteinte bilatérale oculaire dans plus d'un tiers des cas (37 %) et une atteinte ophtalmologique isolée dans seulement 28 % des cas. Ce dernier point illustre bien le « fait de guerre » et rend compte de lui-même de la PEC multidisciplinaire des victimes que nous avons à gérer [7]. Il est aussi important de souligner la fréquence des atteintes palpébrales (deux tiers des cas), ainsi que des plaies oculaires dans 38 % des cas. Parmi ces dernières, les plaies oculaires sont associées à un corps étranger intra-oculaire (CEIO) dans près de la moitié des cas (43 %%) et 9 % d'éclatement du globe sont rapportés. La gravité des lésions oculaires est significative puisque l’acuité visuelle est réduite à une perception lumineuse (PL +) dans 32 %% des cas [7].

Cockerham et al. ont quant à eux examiné 46 vétérans ayant été victimes d'un blast (par improved explosive device [IED]) avec traumatisme crânien à leur retour aux États-Unis. Dans 43 % d'entre eux, un blast oculaire était associé. Parmi ces derniers, trois quarts des cas présentaient une atteinte du segment antérieur (23 % d'atteinte cornéenne, 27 % de récession angulaire, 13 % de mydriase traumatique, 11 % de subluxation cristallinienne). Dans la moitié des cas une atteinte du segment postérieur était retrouvée (11 % d'hémorragie intravitréenne, 25 % d'atteinte rétinienne périphérique et 15 % d'atteinte maculaire) [8]. Les associations lésionnelles prévalaient, ce qui constitue comme nous le savons la complexité de « l’œil traumatique ».

L’analyse de la mission française à Kaboul portant sur 199 chirurgies de traumatologie oculaire rapporte également une part conséquente de l’activité chirurgicale liée aux CE palpébraux et/ou oculaire (30 % des actes) [9]. Ces données sont importantes à considérer dans la PEC des blessés oculaires dans un contexte d'explosion pour lesquels on doit se donner les moyens d'éliminer un CEIO systématiquement par un examen ophtalmologique soigneux (recherche de signes de balisage) et par un scanner orbitaire (à intégrer systématiquement au scanner corps entier initial).

Les CE de petit diamètre peuvent passer facilement inaperçus dans le contexte traumatique et les hémorragies sous-conjonctivales sont fréquentes (fig. 2-7-6).

 Signe de balisage irien passé inaperçu et diagnostiqué 10 ans après l’attentat de la rue Copernic.
Un CE de très petite taille à reflet brillant type aluminium flotte dans le vitré.
(Source : collection Corinne Dot.)

 

Enfin, les conflits récents par IED et « suicide bomber » impliquent la population civile, de ce fait nous avons à faire face également à de l’urgence pédiatrique.

Malgré la signature de la Convention sur l’interdiction des armes chimiques (CIAC) en 1993 à Paris interdisant la mise au point d'arme chimique, leur fabrication, leur stockage et leur utilisation, la menace chimique ne peut être exclue.

Les agents chimiques sont classés comme suit :

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  les agents létaux comprennent les vésicants (ypérite et lewisite) et les suffocants (phosgènes) ;

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  les toxiques généraux comprennent les neurotoxiques (organophosphorés avec le sarin, intoxication par inhalation ou contact cutané), les toxiques cellulaires (agents cyanés) et les toxiques sanguins hémolysants ;

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  les agents incapacitants psychiques ou neutralisants (lacrymogène et agents vomitifs) [14].

L’agent chimique le plus connu est l’ypérite au soufre encore appelée « gaz moutarde » en raison de son odeur lors de l’explosion. Elle a été utilisée pour la première fois en 1917 par les troupes allemandes et plus récemment lors de la guerre Iran-Irak et par l’Irak contre la population kurde. Dans ce cas particulier, les symptômes ophtalmologiques sont les premiers signes apparaissant après l’explosion avec un intervalle libre d'une dizaine de minutes seulement. Il s’agit de larmoiement, de brûlures palpébrale et oculaire dans un premier temps, puis un œdème palpébral, une atteinte de cornée et une conjonctivite sévère apparaissent. Deux tiers des survivants ont des séquelles oculaires. Le reste du tableau est dominé par l’atteinte cutanée, respiratoire et hématologique. En cas d'explosion non identifiée, les signes ophtalmologiques constituent des signes d'alerte précieux [15]. La découverte accidentelle d'obus chimiques anciens a été récemment à l’origine d'intoxications chez des pêcheurs de la mer baltique ; les sites chimiques industriels vétustes sont aussi de potentielles menaces. L’utilisation de chlore en Irak en 2007 et la suspicion d'utilisation de pesticides organophosphorés (myosis immédiat associé à des signes respiratoires et neurologiques) en Afghanistan plus récemment illustrent la réalité de cette menace [1].

L’utilisation des armes biologiques est interdite par des conventions internationales depuis 1972, cependant la menace reste réelle tant au plan militaire que terroriste. Parmi les agents potentiels impliquant l’ophtalmologie, citons l’anthrax ou bacille de charbon (contamination d'enveloppes aux États-Unis en 2001, atteinte palpébrale), la variole avec une atteinte cutanée et le botulisme avec une atteinte initiale des paires crâniennes symétriques qui doit donner l’alerte (secte Aum, Japon 1994) [16].

Toute source radioactive peut conduire à une exposition à des rayonnements ionisants et peut aboutir à une contamination (par contact direct) et/ou irradiation (par propagation dans l’espace). Cette menace peut prendre la forme d'une explosion d'une bombe sale, d'un bombardement d'un établissement industriel ou encore d'une source scellée perdue ou abandonnée (cas le plus fréquent). L’ophtalmologie n’est pas directement impliquée dans ce contexte au stade aigu.

La prise en charge de ces victimes NRBC est spécifique au contexte, puisqu’elle impose une phase de décontamination préalable (chaîne de décontamination incluant protection des personnels soignants, masques, combinaisons) pouvant compliquer et retarder la PEC médicale. Cette PEC requiert une formation et un entraînement.

Il existe une grande similitude entre les deux organisations. Cependant, quelques points diffèrent en raison du contexte :

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  l’état de guerre complexifie l’extraction des blessés car la menace perdure. Lors d'un attentat, une fois l’explosion passée, les secours peuvent s’organiser en général au plus près des victimes dans une zone sécurisée, bien qu’un sur-attentat soit toujours possible ;

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  les moyens d'évacuation sont numériquement supérieurs sur notre territoire, ainsi que les capacités d'accueil hospitalier.

Il n’en demeure pas moins que la gestion d'un afflux massif reste difficile et impose une organisation spécifique.

L’accès initial aux soins d'urgence, pour être utile et efficace, nécessite une succession particulière d'actes et de compétences. Cette succession constitue ce que l’on pourrait appeler une « chaîne des secours » et comprend quatre maillons essentiels : 1) la prise de contact ; 2) les premiers secours ; 3) le transport vers le soignant, l’hôpital ou le centre de soins ; 4) l’accueil et la prise en charge du traitement par un service médical compétent [9]. Chacune de ces étapes peut s’accomplir par un ou plusieurs moyens techniques.

La prise de contact peut être téléphonique vers un médecin de garde, un hôpital, un numéro d'urgence connu de la population – par exemple 911 en Amérique du Nord ou 122 dans la plupart des pays d'Europe [10] –, un service de garde, ou via Internet surtout dans des zones reculées [11]. Elle peut également se faire par un médecin généraliste dans un centre de soins de jour ou un optométriste équipé d'outils d'examens mobiles (parfois limité à un téléphone intelligent muni d'accessoires) dans la mesure où ces derniers sont reliés à un service de consultation par télémédecine. De tels services sont de plus en plus fréquents au Canada, en Australie, ou au pays de Galles [12]. La gratuité d'au moins une partie de ces services doit être assurée si l’on veut pouvoir rejoindre les personnes nécessitant des soins [13].

Les premiers secours seront donnés par un personnel paramédical si une ambulance ou une unité paramédicale a été réquisitionnée, par un proche ou la personne ayant appelé le centre d'urgence/de triage suivant les instructions qui lui auront été données, ou grâce à des informations obtenues en ligne.

Le transport dépendra des structures misent en place dans chacun des pays. Pour les urgences d'ordre local, il se limite souvent à la voiture d'un ami ou parent, ou à un taxi. Le transport par ambulance est utilisé de façon variable d'un pays à l’autre en raison du coût parfois élevé et non couvert par les assurances (cas de la Suisse par exemple). Le besoin d'un transport aérien est variable également. Aux Pays-Bas, un tel service n’est pas offert en ophtalmologie. Il se limite aux cas de traumatismes multiples où la vie du patient est en jeu. Au Canada, en Australie, en Nouvelle-Zélande et dans plusieurs États américains, il permet de transférer les patients nécessitant une procédure chirurgicale d'urgence (incluant les décollements de rétine) vers l’hôpital le plus proche pouvant offrir un tel service après accord d'un ophtalmologiste responsable et/ou parfois accord de l’assurance santé du patient.

L’accueil et la prise en charge locale dépendent éminemment de l’importance de la structure. Ils peuvent se limiter au traitement offert par le personnel du centre d'urgence (personnel infirmier, urgentiste) ou par l’ophtalmologiste de permanence. Dans les centres de plus grande importance, un triage est souvent effectué par un(e) infirmier(ière) spécialement formé(e) (voir chapitre 2.5.3), suivi d'un protocole formalisé de prise en charge pour diverses pathologies et/ou selon le niveau de traumatisme [14–16].

Pour qu’un service d'urgence soit efficace, il nécessite la mise en place d'une stratégie et d'une infrastructure adéquates [7, 9]. Elles existent de différentes manières selon les pays. Elles associent en règle générale :

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  une réglementation juridique cohérente, de préférence au niveau national, adjointe d'un bon encadrement local et un plan d'action en cas de désastre naturel ou autre catastrophe [17] ;

• –

  une coordination appropriée aux circonstances de l’endroit et du pays. Elle doit englober tous les intervenants directs et indirects (politiques, administratifs et financiers) [18]. Elle touche à tous les points notés à la section précédente : contact initial, diverses portes d'accès existantes en toutes circonstances, organisation des soins, accessibilité des soins. Elle tient compte d'une variabilité parfois surprenante des effectifs requis. La mise en place d'un plan comprenant à la fois les urgentistes, les hospitaliers et l’offre de soins privée (libérale en France) est souhaitable dans un tel contexte [13] ;

• –

  des protocoles permettant de diriger les patients vers les intervenants appropriés, en fonction de la sévérité de l’urgence et aussi rapidement que possible. Il est donc utile d'avoir un outil de triage (la littérature en présente différents modèles, voir chapitre 2.5.3), complété de plusieurs protocoles pour juger de la sévérité des traumatismes oculaires [1, 4, 5, 14, 19, 20] ;

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  des moyens de communication élaborés, dont on comprend l’importance évidente, auprès du public, mais également auprès des divers intervenants de prise en charge. Les personnels soignants ne sont pas toujours au fait des modalités et moyens à leurs dispositions, ni de leurs utilisations. Par ailleurs, la communication est d'autant plus nécessaire que le turn-over des équipes soignantes est important. L’information a vocation à être périodiquement rediffusée. Il faut s’assurer que tous soient au fait des mesures et protocoles en vigueur localement. La mise à disposition de manuels à l’échelon administratif le plus élevé, international ou national au mieux, comme en Australie, aide en cela [21] ;

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  des standards de qualité et de performance adaptés au système de santé local et appliqués aux résultats cliniques, à la coordination des services, aux infrastructures et au cadre financier. Pour chaque organisation de soins d'urgence, en ophtalmologie notamment, il est nécessaire de tester la pertinence des mesures prises et de leur efficacité. Un audit devrait être effectué sur chaque système en vigueur selon un schéma consensuel établi d'avance [15, 16, 22] ;

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  un financement adéquat de toutes ces mesures. La qualité du service d'urgence dépend beaucoup du financement qui lui est attribué [22]. Bien sûr, l’organisation et la rationalisation comptent. On constate cependant que dans les divers pays où il existe un système d'urgence, il est d'autant plus élaboré et orienté vers une prise en charge spécialisée en ophtalmologie que la direction de la santé locale lui attribue un financement.

Londres est la plus grande agglomération de l’Union européenne avec une population de 8 millions d'habitants [23]. Au cours de la dernière décennie, les soins d'urgence en ophtalmologie ont rapidement évolué sous l’influence des politiques gouvernementales et des besoins. En 2000, le plan National Health Service (NHS) a introduit un temps d'attente plafonné à 4 heures tout en injectant des fonds suffisants pour permettre la mise en place d'un service de pointe – par la création, en réalité, d'une nouvelle sur-spécialité dédiée aux urgences – au sein de deux hôpitaux de référence, le Moorfields Eye Hospital et le Western Eye Hospital. Un service d'urgence devant s’attendre à des flux variables de patients, ces deux centres de référence ont instauré la flexibilité dans les heures de travail, une meilleure disponibilité des personnels et une infrastructure adaptée à cette flexibilité horaire. De plus en plus de patients se sont présentés à ces deux hôpitaux à la fois pour les urgences et des consultations routinières. Cette affluence a placé les services d'urgence sous une pression constante, d'où la nécessité d'un triage avant même l’arrivée du patient quand cela est possible.

En parallèle, pour servir le « grand » Londres, un réseau à trois niveaux a été mis en place : des cliniques de jour à accès rapide aux heures d'ouverture limitées (de jour et en semaine) pour les urgences de bas niveau ; des urgences hospitalières avec des ophtalmologistes de garde (sur appel) 24 heures/24 où le patient est d'abord évalué par un urgentiste ou une infirmière spécialisée [16] ; les deux centres de référence susnommés.

Le modèle de Londres n’est pas appliqué dans d'autres villes anglaises, même en présence de centres universitaires. Les urgences ophtalmiques sont reçues et évaluées dans des centres classiques d'urgence au sein d'un hôpital. À Birmingham et dans des centres plus petits, l’évaluation se fait souvent sans triage préalable par des stagiaires dont la formation en ophtalmologie reste rudimentaire [24, 25]. Le patient n’est évalué par un ophtalmologiste qu’en deuxième instance et sur appel. À Liverpool, l’hôpital universitaire sert de centre de dernier recourt. Un protocole existe pour la prise en charge des urgences, établi par un ophtalmologiste. En revanche, aucun triage n’est effectué avant ou à l’arrivée du patient. La proximité du service d'ophtalmologie assure un suivi rapide durant le jour avec un ophtalmologiste (assistant en première instance et spécialiste sur appel) de garde en permanence de soins.

Il existe aux Pays-Bas un hôpital public dédié à l’ophtalmologie à Rotterdam. Ce dernier est un centre de référence pour les diverses pathologies oculaires. Les urgences proviennent de la grande région de Rotterdam mais aussi d'ailleurs. Le service d'urgence y est particulièrement bien développé. Un premier triage téléphonique est effectué, puis un second triage à l’arrivée du patient est réalisé par l’assistant de garde, secondé par des optométristes. Plusieurs appareils de mesure (ultrasons, optical coherence tomography [OCT]) sont directement disponibles. En fonction de l’urgence, le patient est admis ou non à l’hôpital. Dans la mesure du possible cette décision est prise à l’avance lors du premier contact téléphonique. Un ophtalmologiste est aux urgences durant les heures normales de travail. Sinon une garde séparée existe pour la rétine, les traumatismes oculaires et les autres services. Le transport se fait en général en voiture ou en ambulance. Dans certains cas, le transport public est pris en charge par l’assureur. Un protocole existe pour la prise en charge de désastre ou autre catastrophe naturelle.

D’autres centres tels que les hôpitaux universitaires et certains hôpitaux publics s’occupent également des urgences ophtalmiques, mais en fonction de leurs pôles d'excellence. En général, dans ces centres, un patient qui se présente aux urgences est d'abord vu par un urgentiste. Ce dernier prend contact avec l’ophtalmologue de garde et prend les dispositions nécessaires pour que le patient soit vu le jour même ou le lendemain par le médecin approprié. Il n’est pas rare que le patient soit adressé à un autre centre.

Au Canada, la gestion des soins de santé est du ressort des provinces [26]. Néanmoins la prise en charge est similaire d'une province à l’autre. Dans le cas des urgences, ce sont les urgentistes qui sont en première ligne et qui déterminent la nécessité d'impliquer les ophtalmologistes de garde. Dans les grands centres, il n’est pas rare d'avoir une garde différente pour les traumatismes, la rétine et l’ophtalmologie générale. Dans les centres de moindre importance, la garde est assurée par un ou plusieurs ophtalmol ogistes locaux. En Colombie-Britannique, la province est répartie en quatre districts. Des ophtalmologistes sont de garde dans chacun de ces districts. Dans la mesure où une urgence chirurgicale peut être prise en charge localement, l’intervention est réglée localement. Si l’urgence nécessite un transfert à un centre plus spécialisé (vers le centre où se trouve l’ophtalmologiste de garde), ce transfert se fait par le moyen le plus approprié : transport public, privé, ambulance ou hélicoptère. Le transport en hélicoptère est souvent pris en charge par le gouvernement dans la mesure où il est suivi d'une intervention chirurgicale. Dans le cas d'un décollement de rétine, le patient devra venir par ses propres moyens ou en transports publics dont les frais sont remboursés.

L’étude de la prise en charge des urgences aux États-Unis montre de très nombreuses approches sans qu’il y ait la moindre intégration. Les services publics fédéraux, des États, de l’administration des vétérans, des assureurs, des hôpitaux universitaires et privés se côtoient et se recoupent. Certains plans fédéraux permettent, par des accords bilatéraux avec les États, le transfert de patients de leur État vers des hôpitaux de référence d'un autre État moyennant l’accord d'un ophtalmologiste enregistré dans cet autre État. En général, le patient se rend aux urgences par ses propres moyens ou vérifie au préalable le type de transport pris en charge par son assureur. Dans bien des cas, c’est d'ailleurs l’assureur qui détermine en fonction de la description du cas, où le patient pourra se rendre pour des soins d'urgence. Dans le cas d'un transport sanitaire professionnalisé, le principe général pour les urgences ophtalmologiques, domaine spécialisé n’engageant généralement pas le pronostic vital à court terme, est celui du « charger et acheminer » ( scoop and run ) vers le centre compétent le plus proche effectué par les emergency medical technicians.

La Suisse connaît un système mixte à plusieurs niveaux. Fondé sur la chaîne des secours mentionnée plus haut, l’accès aux services d'urgence a fait l’objet de recommandations spécifiques comprenant :

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  une réglementation juridique nationale cohérente y compris dans le domaine de la médecine de catastrophe ;

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  des centrales d'alarme accessibles gratuitement par téléphone ;

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  une organisation cantonale de la garde assurant la disponibilité de médecins d'urgence, provenant des hôpitaux et services de secours, et de praticiens installés ;

• –

  un contrôle de qualité à chaque niveau [13].

Les centrales d'alarme effectuent un triage en fonction de la nature du problème évoqué par le patient, par le biais d'un programme détaillé où les mots clés tirés de la conversation permettent une orientation de plus en plus précise vers la nature et la sévérité du problème. Le patient localisé sur une carte géographique est alors orienté vers un spécialiste de garde qui détermine l’urgence du rendez-vous, ou bien une clinique privée ou un hôpital public ayant un service d'urgence approprié. Le patient est également libre de s’orienter lui-même vers un service d'urgence sans passer par la centrale. Ce système présente une grande flexibilité. La prise en charge financière des soins est identique quel que soit le mode choisi, seuls les frais de transport vers un centre d'urgence sont à la charge du patient, sauf assurance complémentaire adéquate.

À Riyadh, en Arabie saoudite, le King Khaled Eye Specialist Hospital (KKESH) est un centre de référence national en ophtalmologie desservant tout le pays. Lorsque les patients se présentent aux urgences, ils sont pris en charge par des assistants ou par des ophtalmologistes généralistes. Ces patients sont de préférence adressés après un premier contact informatisé avec un médecin référent. Lors de l’arrivée, un premier triage est effectué par un(e) infirmier(ière), puis un second par un(e) assistant(e). Ce qui peut être traité à l’urgence se fait sur place, alors que pour des soins plus complexes, le patient sera transféré vers les infrastructures dédiées aux sur-spécialités de l’hôpital pour l’ophtalmologie ou d'hôpitaux environnant pour les autres spécialités médico-chirurgicales. Un nombre significatif de patients se présentent avec des pathologies non ophtalmiques. L’hôpital s’occupe d'une partie de ces pathologies grâce à la présence d'un service d'exploration et d'imagerie complet (comprenant un computerized tomography-scan [CT-scan], et un appareil d'imagerie par résonance magnétique). En revanche, pour les pathologies engageant le pronostic vital, les patients sont transférés aux centres universitaires et leur soin ophtalmique est pris en charge par les ophtalmologistes de ces instituts. Si nécessaire le patient, une fois stabilisé, est renvoyé au KKESH pour la suite du traitement oculaire. Les ophtalmologistes titulaires sont présents au département des urgences durant le jour. Le soir et les week-ends, ce sont les assistants qui sont de permanence en première ligne. Les spécialistes sont alors d'astreinte. Les patients se rendent à l’hôpital par le moyen le plus expéditif. S’ils viennent de loin, sur approbation du médecin, le transport se fait par voie aérienne, au frais de l’État. Des plans sont en place pour la prise en charge en catastrophe.

La République de Sakha (Iakoutie) est le plus grand État de la Fédération de Russie. Sa superficie est de 3,1 millions de kilomètres carrés, dont 40 % se trouvent au-dessus du cercle polaire. Les conditions climatiques y sont extrêmes avec des chutes de température à −70 °C durant les mois d'hiver, occupant 9 des 12 mois de l’année. La densité de population y varie entre 0,01/km ² dans les régions polaires à 2,8/km ² plus au sud. L’organisation des soins d'urgence dans les zones urbaines est similaire aux autres régions de Russie et du monde. Si possible, le patient est acheminé vers un centre spécialisé. À défaut, mais sur accord, les soins d'urgence peuvent être fournis dans des cabinets privés. Dans les zones reculées, les soins primaires sont fournis par un personnel paramédical ayant reçu une formation ophtalmique de base. Le contact avec l’hôpital ophtalmique de la capitale, Iakoutsk, se fait par téléphone ou par Internet permettant un diagnostic et une prise en charge guidée par télémédecine. Dans certains centres urbains éloignés, des cliniques satellites permettent un suivi périodique à partir de la capitale. Si nécessaire et en fonction des conditions climatiques, l’évacuation sanitaire est effectuée vers la capitale.